Takaisin edelliselle sivulle

Leikkauksesta toipuvan diabetespotilaan siirrossa tehtiin virheitä

Leikkauksesta toipuvan diabetespotilaan siirrossa tehtiin virheitä

22.11.2010 16:40

22.11.2010

Insuliinihoitoista sokeritautia sairastavalle iäkkäälle potilaalle kehittyi varpaiden kuolio, minkä vuoksi keskussairaalassa suoritettiin vasemman alaraajan reisiamputaatio. Toisena leikkauksenjälkeisenä päivänä potilas päätettiin siirtää samana päivänä terveyskeskuksen vuodeosastolle. Aamukierron tietojen perusteella lääkäri laati loppuyhteenvedon ja hoitaja laati saatetiedot terveyskeskukselle. Väsyneesti vastaileva potilas lähti klo 12 ja saapui vuodeosastolle klo 13 "syvässä unessa, vain kipuun reagoivana". Sairaanhoitaja huolestui potilaan tilasta vasta klo 15.40, totesi verensokerin olevan huomattavan matalan ja aloitti heti glukoosin annon suonensisäisesti. Potilaan tajuttomuus jatkui verensokeriarvojen korjaantumisesta huolimatta, ja lääkäri lähetti potilaan klo 17.55 takaisin keskussairaalaan. Aivojen tietokonekuvauksessa ei löytynyt muuta neurologista syytä laajaan aivovaurioon kuin pitkittynyt alhainen verensokeri. Tulopäivänä potilaalla todettiin alkava keuhkokuume. Seuraavana päivänä potilas pystyi syömään autettuna, ja hänet siirrettiin takaisin terveyskeskuksen vuodeosastolle, jossa hän menehtyi kolmen päivän kuluttua. Oikeuslääkäri arvioi potilaan kuolinsyyksi alhaisen verensokerin aiheuttaman tajuttomuuden ja kuolemaan myötävaikuttaneiksi tiloiksi vaikeat sepelvaltimotauti ja valtimokovettumasairaus.

Valviran sisätautien alan asiantuntija arvioi, että potilaalle siirtopäivän aamuna annetun pitkävaikutteisen insuliinin maksimivaikutusaika oli klo 13-17. Hänen käsityksensä mukaan potilaan lounaalla nauttima hiilihydraattimäärä on ollut vähäinen tai olematon. Valvira arvostelee sitä, ettei hoitaja raportoinut lääkärille potilaan nauttiman lounaan vähäisestä määrästä, joten potilaalle ei annettu kuljetuksen ajaksi glukoosiliuosta suonensisäisesti. Lounaan määrästä ei ole myöskään merkintää potilasasiakirjoissa, joten terveyskeskus ei osannut varautua seuraamaan potilaan verensokeriarvoja.

Siirrosta vastannut sairaanhoitaja kertoi selvityksessään, että keskussairaalan käytännön mukaisesti hän antoi raportin puhelimitse terveyskeskukselle heti lääkärin kierron jälkeen, eikä hän enää nähnyt potilasta lähtöpäivänä. Joku muu hoitaja huolehti lounaan syöttämisestä potilaalle. Valviran käsityksen mukaan kuvatunlaisessa käytännössä otetaan riski siitä, että potilaan tilan kriittiset muutokset tai insuliinihoitoisen potilaan olematon syöminen siirtopäivänä jäävät vain yksittäisen hoitajan tietoon, välittymättä osaston lääkärille ja jatkohoitopaikkaan. Valvira saattaa päätöksensä keskussairaalan johtajaylilääkärin tietoon osaston toimintakäytäntöjen muuttamiseksi.

Terveyskeskuksessa potilaan klo 13 vastaanottanut aamuvuoron sairaanhoitaja totesi saapuneen potilaan reagoivan hoitotoimien yhteydessä vain äännähtelemällä. Hän antoi iltavuoroon tulleille hoitajille raportin osaston potilaista klo 14.20 - 14.40. Vasta klo 15.40 iltavuoron sairaanhoitaja havaitsi potilaan reagoimattomaksi ja mittasi verensokeriarvon.

Valvira yhtyy asiantuntijansa käsitykseen siitä, että vuodeosastolla potilaan tilan seuranta oli riittämätöntä. Hoitotiimi ei mitannut suuresta leikkauksesta toipuvalta, tajuttomalta, insuliinihoitoiselta potilaalta verensokeriarvoa heti hänen tultuaan vuodeosastolle, vaan vasta lähes kolmen tunnin kuluttua. Näin pitkä viive hoidossa selittää aiheutuneen aivovaurion laajuuden. Edellä olevan perusteella Valvira kiinnitti potilaan hoidosta vuodeosastolle tulovaiheessa vastanneen sairaanhoitajan huomiota hänen vastaisen toimintansa varalle ko. tilanteessa olevan diabetespotilaan verensokeriarvojen mittaukseen. Valviran saaman tiedon mukaan tapahtuneen jälkeen vuodeosastolla on siirrytty käytäntöön, jossa jokaiselta vuodeosastolle saapuvalta potilaalta mitataan verensokeriarvo.

Valvira toteaa kuitenkin, että iäkäs, monisairas potilas oli siirtopäivänä ollut sekava, väsynyt ja voimakkaasti kipulääkitty. Tällaisen potilaan matalaan verensokeriarvoon liittyvät oireet eivät ole niin selvät kuin parempikuntoisella potilaalla. Valviran käsityksen mukaan lisäksi potilaan vaikea-asteisilla sydän- ja verenkiertoelimistön sairauksilla on ollut erittäin merkittävä osuus potilaan ennusteen huonontajina.

Jaa tämä sivu