Takaisin edelliselle sivulle

Leikkauksen jälkeinen vatsaontelon verenvuoto – oliko kotiutus liian aikainen?

Leikkauksen jälkeinen vatsaontelon verenvuoto – oliko kotiutus liian aikainen?

6.7.2013 12:00

65- vuotiaan miehen sappirakko poistettiin tähystysteitse. Mies löydettiin kaksi viikkoa leikkauksen jälkeen kotoaan kuolleena. Kuolinsyy oli vatsaontelon sisäinen verenvuoto. Omainen kanteli leikkauksen jälkeisestä hoidosta.

Tapahtumat

Potilas sairasti insuliinihoitoista sokeritautia, sepelvaltimotautia ja verenpainetautia, ja hänellä oli korkea veren kolesterolitaso.

Kuusi vuotta aikaisemmin potilaalle tehtiin yliopistosairaalassa Y sydämen sepelvaltimoiden ohitusleikkaus, ja ahtautunut aorttaläppä korvattiin mekaanisella läppäproteesilla. Läppäproteesin asettamisen jälkeen hänellä oli säännöllinen veren hyytymistä estävä lääkitys. Vuotta ennen kuolemaansa mies oli yliopistosairaalassa Y hoidossa sydämen sisäisen bakteeritulehduksen takia, jolloin hänelle tehtiin sydänleikkaus, jossa asetettiin tulehtuneen hiippaläpän korvaava läppäproteesi ja tehtiin yhden sepelvaltimohaaran ohitusleikkaus. Toipumista hankaloitti leikkauksen jälkeen todettu punaisten verisolujen hajoaminen, jonka tutkimuksissa todettiin olevan niin hankala, että potilaalle tehtiin kolmen kuukauden jälkeen uusi leikkaus, jossa hiippaläpän aukkoa korjattiin. Jälkikontrollissa tilanteen todettiin olevan hyvä ja jatkokontrollit siirrettiin terveyskeskuksen sairaalaan. Veren hyytymistä estävänä lääkityksenä oli varfariini ja asetosalisyylihappo.

Potilas oli paksunsuolen syövän seulontatutkimuksessa, jossa hänellä todettiin sappitiehyen kivi.  Hän oli kaksi kuukautta ennen kuolemaansa yliopistosairaalassa Y tutkimuksessa, jossa hänelle tehtiin tähystysteitse sappiteiden kuvaus, mutta sappikiveä ei todettu. Potilaasta laadittiin lähete sairaalaan X, jossa hänelle suositeltiin harkittavaksi sappirakon poistoa tähystysteitse tehtävässä leikkauksessa.

Potilas oli kolme viikkoa myöhemmin sairaalan X poliklinikalla kirurgian ylilääkäri A:n tutkimuksessa, jossa todettiin, että hänellä oli jatkuvia vatsavaivoja, ja että hänelle tehtäisiin tähystysteitse sappileikkaus. Lääkäri A kirjasi potilasasiakirjoihin, että leikkauksen ajaksi varfariinilääkitys tauotettaisiin ja sen korvaisi ihonalainen enoksapariini.

Potilas tuli kolme viikkoa myöhemmin sairaanhoitajan leikkausta edeltävälle käynnille, jossa hoitaja merkitsi potilasasiakirjoihin, että varfariini tauotettaisiin kolme vuorokautta ennen ja ihonalainen enoksapariini alkaisi kaksi vuorokautta ennen leikkausta annoksella 60 mg kahdesti vuorokaudessa. Leikkausta edeltävänä päivänä enoksapariini-annos annettaisiin vain aamulla. Sairaanhoitajan merkinnän mukaan asetosalisyylihappo jatkuisi aikaisemmin määrätyllä annoksella koko hoidon ajan.

Kirurgian erikoislääkäri B teki potilaalle tähystysteitse sappirakon poistoleikkauksen. Sappirakon seinämä meni pihdin otteesta rikki ja maksan pinnalle ilmaantuneita pieniä verenvuotoja tyrehdytettiin polttotekniikalla. Leikkauksen aikana sappirakon valtimo suljettiin kahdella metallihakasella. Potilas siirtyi seuraavana päivänä kirurgian vuodeosastolle jatkohoitoon lääkitysohjeella enoksapariini 60 mg kahdesti vuorokaudessa. Veren hyytymistä estäväksi lääkitykseksi lääkäri B määräsi varfariinin aloitettavaksi uudestaan kolme vuorokautta leikkauksen jälkeen. Kipulääkitykseksi määrättiin oksikodoni 5 mg tabletti ja parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmävalmiste kolmasti vuorokaudessa. Unilääkkeeksi määrättiin tematsepaami 10 mg tabletti tarvittaessa ja sokeritasapainon hoidoksi määrättiin insuliinia. Vuodeosastolla leikkaushaavassa näkyi pientä verenvuotoa, jonka takia leikkaushaavaan laitettiin ompeleita. Potilas kotiutettiin yhdeksän päivää leikkauksesta, jolloin hänen varfariini-hoidon aikaista veren hyytymistä mittaava INR-arvo oli 2.0 (hoitotaso 2.5-3.5). Hän sai mukaansa kolme 40 mg Klexane-ruiskua pistettäväksi kotona. Hoito-ohje oli, että kun INR olisi hoitotasolla, Klexane-lääkitys loppuisi. Potilaalle annettiin ohje hakeutua terveyskeskukseen INR-arvon mittausta varten seuravana päivänä kotiutuksen jälkeen, johon hän ei kuitenkaan mennyt.

Ennen leikkausta potilaan veren hemoglobiiniarvo oli 125 g/l. Leikkauksen jälkeisenä päivänä se oli 110 g/l, kahden vuorokauden kuluttua hemoglobiiniarvo oli 94 g/l ja kolmen vuorokauden kuluttua hemoglobiiniarvo oli 87 g/l, jolloin potilaalle annettiin verensiirto kahdella yksiköllä punasolutiivistettä. Hemoglobiiniarvo neljä vuorokautta leikkauksesta oli 96 g/l ja kuusi vuorokautta leikkauksesta hemoglobiiniarvo oli 79 g/l, jolloin potilaalle annettiin verensiirto kahdella yksiköllä punasolutiivistettä. Seitsemän vuorokautta leikkauksesta hemoglobiiniarvo oli 102 g/l ja kahdeksan vuorokautta leikkauksesta hemoglobiiniarvo oli 98 g/l.

Mies löydettiin kuolleena kotoaan. Kuolinpäiväksi merkittiin arvioitu yksitoista vuorokautta leikkauksesta.

Oikeuslääketieteellisessä kuolemansyynselvityksessä perus- ja välittömäksi kuolemansyyksi merkittiin vatsaontelon tähystyksessä suoritetun sappirakon poistoleikkauksen jälkitila ja sen jälkeinen verenvuoto vatsaonteloon. Muu kuolemaan myötävaikuttanut merkittävä tila oli veren hyytymistä estävän lääkityksen (varfariini) käyttö. Oikeuskemiallisessa tutkimuksessa lihaksen varfariinipitoisuus oli 1.0 mg/l (hoitoalue 1-3 mg/l). Kuolemansyyn luokka on lääketieteellinen toimenpide.

Saaduista selvityksistä    

Kirurgian ylilääkäri C toteaa selvityksessään, että potilaalla todettiin ylävatsan ultraäänitutkimuksessa sappikivet sappitiehyessä ja sappirakossa, jonka takia päätettiin tehdä tähystysteitse sappirakon poistoleikkaus. Leikkauskertomuksessa todettu sappirakon puhkeaminen ja maksan pinnan verenvuoto ovat C:n mukaan tavallisia ilmiöitä tämän tyyppisessä leikkauksessa. Leikkauspäivän iltana vatsan haavojen ympärillä todettiin verenvuotoja, jonka takia haavoihin laitettiin vahvistavia ompeleita. Leikkauksen jälkeen potilaalle annettiin verensiirtoja, koska hänen hemoglobiinitasonsa laski. C toteaa, että jos potilaalla olisi ollut leikkauksen jälkeen suuri verenvuoto vatsaonteloon, olisi hänelle tehty uusi leikkaus. Tällaisesta vuodosta ei mukaan ollut merkkejä, joten hemoglobiinitason laskun syynä pidettiin ihon leikkaushaavoista tapahtunutta vuotoa.

Kirurgian erikoislääkäri B toteaa selvityksessään, että potilaan leikkauksen jälkeen hänen hemoglobiiniarvonsa laski, jonka takia hänelle annettiin verensiirto, jolla hemoglobiinitaso korjautui. Potilaan veren hyytymistä mittaava INR-arvo oli vuodeosastolla 1.9-2.0 ja hänen kotiutuessaan hänelle annettiin ohje mennä terveyskeskukseen INR-mittaukseen kotitusta seuraavana päivänä.

Asian arviointi     

Potilaan kuolemansyystä

Valvira yhtyy oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvityksen päätelmään, että potilaan kuolemansyyn luokka oli lääketieteellinen toimenpide.  Hoitokuolemalla tarkoitetaan kuolintapausta, jossa kuolemaan johtanut tapahtumaketju on saanut alkunsa lääketieteellisestä tutkimustoimenpiteestä tai hoidosta. Tutkittava tai hoidettava sairaus on osaltaan myötävaikuttanut kuolemaan. Potilaan perussairaus oireineen on ollut syynä siihen, että tutkimusta on ryhdytty tekemään tai hoitoa antamaan. Käsitteenä hoitokuolema on arvovapaa. Kuoleman oikeuslääketieteellinen luokitteleminen hoitokuolemaksi ei myöskään ole kannanotto kuolemaa edeltäneen hoidon tai tutkimustoimenpiteen aiheellisuuteen tai toteuttamistapaan.

Sappisairauden hoidosta

Valviran vatsaelinkirurgian alan pysyvä asiantuntija, kirurgian ja vatsaelinkirurgian erikoislääkäri toteaa lausunnossaan, että oli lääketieteellisesti perusteltua kirurgisesti poistaa potilaan sappirakko. Kolme päivää ennen leikkausta varfariini lopetettiin asianmukaisesti ja korvattiin ihonalaisella enoksapariinilla. Valvira yhtyy asiantuntijansa käsitykseen, että sappirakon reikä tai rakon irrotuksen jälkeen polttamalla hoidettu maksan pinnan verenvuoto eivät olleet merkittäviä leikkauskomplikaatiota. Varfariini aloitettiin uudestaan kolme vuorokautta leikkauksen jälkeen ja potilasta hoidettiin sairaalan X vuodeosastolla lääkkeen hoitotasoa seuraten. Valvira yhtyy asiantuntijansa käsitykseen, että potilaan leikkaus oli aiheellinen ja leikkaukseen liittyvä veren hyytymistä estävän lääkityksen annostelu oli asianmukainen.

Verenvuotojen hoidosta  

Leikkauksen jälkeisen seurannan aikana potilaalla todettiin verenvuototaipumusta vatsan iholla ja veren hemoglobiinitaso laski. Asiantuntija toteaa, että vaikka hoitavien lääkäreiden jälkikäteen arvioiden olisi ehkä pitänyt huomioida, että hemoglobiinipitoisuuden lasku saattoi olla merkki vatsaontelon sisäisestä vuodosta, potilaan vatsanpeitteet olivat lääkärin tutkimuksessa myötäävät, ja vatsan tilanne todettiin rauhalliseksi. Valvira yhtyy asiantuntijansa käsitykseen, että sappirakon poistoleikkauksen jälkeinen vatsaonteloon muodostunut hematooma ei ollut aihe leikata potilas uudestaan, sillä veri imeytyy pois itsestään kun kysymyksessä ei ole jatkuva vuoto. Rauhallisen kliinisen tilan takia potilaan hemoglobiinitasoa hoidettiin verensiirroilla. Kotiutusvaiheessa veren hemoglobiinitaso oli matalampi kuin ennen leikkausta, mutta asiantuntija toteaa, että hyvän hoitokäytännön mukaan veren hemoglobiiniarvoa ei tarvitse nostaa leikkausta edeltävälle tasolle, vaan toipilasvaiheessa elimistö korjaa tilanteen itse. Valvira yhtyy asiantuntijansa käsitykseen, että ei ole syytä epäillä, että potilaalla olisi tapahtunut merkittävää verenvuotoa vatsaonteloon kotiuttamisen jälkeen, joten vatsaontelon hematooma muodostui todennäköisesti leikkauksen jälkeisinä päivinä potilaan ollessa seurannassa sairaalassa. Valvira pitää asianmukaisena, että potilaan terveydentilaa seurattiin sairaalassa X ja hemoglobiiniarvoa korjattiin verensiirroin, kunnes arvioitiin, että hänet voitiin kotiuttaa. Valvira katsoi, että potilasta ei kotiutettu liian aikaisin niiden havaintojen perusteella, joita hänestä kotiutustilanteessa oli.

Ratkaisu    

Valvira ei voinut todeta, että miehen hoidossa sairaalassa X olisi tapahtunut virheellisyyksiä tai laiminlyöntejä.

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä heinäkuussa 2013.

Jaa tämä sivu