Takaisin edelliselle sivulle

Lääketieteen opiskelijoiden toiminnassa oli epäasianmukaisuutta

Lääketieteen opiskelijoiden toiminnassa oli epäasianmukaisuutta

24.8.2017 14:46

Iäkkäällä naisella todettiin sappirakon syöpä. Potilas valitsi hoitolinjakseen palliatiivisen (oireita lievittävän) hoidon. Kipulääkityksessä tehtyjen muutosten vuoksi potilaan kunto kuitenkin heikkeni äkillisesti. Tytär kanteli asiasta Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle (Valvira).

Tapahtumat

Tapauksessa oli kyse 88-vuotiaasta naisesta, jolla todettiin alkuvuodesta laajalle levinnyt sappirakon syöpä. Potilas kävi syöpälääkärin vastaanotolla hoitoarviossa, mutta hän ei ollut halukas hoitoihin, eikä taudin levinneisyyden selvityksiin. Hänen toiveensa oli olla mahdollisimman pitkään kotona. Hoitolinjaksi tuli palliatiivinen eli oireita lievittävä hoito.

Kevään edetessä potilaalle aloitettiin kipulääkitys (Targiniq), jota nostettiin tasaisesti kipujen lisääntyessä. Lisäksi potilaalla oli käytössään tarvittaessa otettava kipulääkitys (Oxynorm). Alkukesästä potilaan kipulääkityksen tarve kasvoi, ja hänellä oli sekava olo, huimausta, vilunväristyksiä, ripulointia ja yleistä heikkoutta. Kotihoidon pyynnöstä hoitopalaveri potilaan kotona pidettiin potilaan heikentyneen voinnin vuoksi. Tällöin päädyttiin luopumaan Targiniq-lääkkeestä, joka meni tuolloin annoksella 50/25 mg 1x2, ja korvaamaan se Matrifen-laastarilla (100 ug/h). Matrifen-hoito alkoi seuraavana aamuna. Matrifenin aloituksen jälkeen potilaalla oli lievää sekavuutta. Lääkäri epäili potilaan heikentyneen voinnin johtuvan Matrifen-lääkityksestä. Lääkärin kehotuksella kipulaastari poistettiin, ja potilas otettiin terveyskeskuksen vuodeosastolle. Kipulääkkeeksi määrättiin tarvittaessa Oxynorm 5 mg tulopäiväksi, ja seuraavasta päivästä alkaen Matrifen uudelleen aloitettavaksi, mutta aiempaa pienemmällä annoksella (25 ug/h). Potilas jäi terveyskeskuksen vuodeosastolle, jossa hänen kuntonsa heikkeni edelleen. Päätös elvyttämättä jättämisestä (DNR-päätös) tehtiin yhteisymmärryksessä omaisten kanssa potilaan hoitotahtoa noudattaen. Potilas menehtyi kaksi viikkoa vuodeosastolle tulonsa jälkeen. Oikeuslääketieteellistä ruumiinavausta ei suoritettu.

Tapahtumien arviointi

Asian selvittämiseksi Valvira pyysi selvitykset potilaan hoitoon osallistuneilta terveydenhuollon ammattihenkilöiltä. Valviralla oli lisäksi käytössään potilasta koskevat potilasasiakirjat.

Valvira totesi, että sappirakon syöpä on vaikea sairaus, jonka paranemisennuste on leikkaushoidollakin suhteellisen heikko. Potilasasiakirjojen mukaan potilas oli itse valinnut oireita lievittävän (palliatiivisen) hoitolinjan. Valvira totesi, että oireita lievittävällä hoidolla ei voida vaikuttaa pahanlaatuisen taudin kulkuun, vaan tauti etenee johtaen lopulta kuolemaan.
Potilasasiakirjojen mukaan potilaalle aloitettiin ensin kipulääkityksenä oksikodoni (Targiniq), joka vaihdettiin sivuvaikutusten vuoksi Matrifen-laastariin, jonka vaikuttava aine on fentanyyli. Vaihdon ajankohtana potilaan oksikodoniannos oli 100 mg vuorokaudessa suun kautta otettuna. Matrifen-laastari aloitettiin annoksella 100 ug/h. Valvira totesi, että keskimäärin 60 mg oksikodonia suun kautta vastaa fentanyylilaastaria 25 ug/h. Valviran näkemyksen mukaan potilaan kohdalla sopiva Matrifen-aloitusannos olisi todennäköisesti ollut 25 ug/h. Valvira piti aloitettua 100 ug/h liian suurena suhteutettuna potilaan aiemmin suun kautta ottamaan lääkitykseen. Valvira totesi lisäksi, että potilaan kivun arviointi kotikäynnillä ja siihen liittyvät potilasasiakirjat olivat puutteellisia, eikä niistä selvinnyt esimerkiksi se, oliko Targiniq sivuoireista huolimatta antanut kuitenkin riittävän kivunlievityksen. Potilaan ottaminen terveyskeskuksen vuodeosastolle kipulääkityksen arviointia varten hänen vointinsa heikennyttyä oli kuitenkin Valviran näkemyksen mukaan asianmukaista.

Valvira totesi, että potilasasiakirjamerkinnän mukaan lääkevaihdon Targiniqista Matrifen-laastariin oli määrännyt tilapäisesti lääkärin tehtävissä toiminut neljännen vuosikurssin opinnot suorittanut lääketieteen opiskelija. Potilasasiakirjamerkinnän mukaan kotikäynnillä paikalla oli myös toinen tilapäisesti lääkärin tehtävissä toiminut neljännen vuosikurssin opinnot suorittanut lääketieteen opiskelija. Valvira totesi, että lainsäädännön mukaan neljännen vuosikurssin (mutta ei viidennen) suorittanut lääketieteen opiskelija voi toimia tilapäisesti lääkärin tehtävässä laillistetun lääkärin johdon ja valvonnan alaisena joko erikoissairaanhoidon toimintayksikössä tai terveyskeskuksen vuodeosastolla. Tämä merkitsee sitä, ettei hän voi toimia terveyskeskuksen avohoidossa. Hän ei voi siten toimia terveyskeskuksessa kotisairaanhoidossa ja esimerkiksi yksin suorittaa kotikäyntejä tai vastata yksin kuolevan potilaan oireiden hoidosta ja vahvasta kipulääkityksestä. Antamissaan selvityksissä lääketieteen opiskelijat totesivat menneensä kotikäynnille kotihoidon pyynnöstä ja keskustelleensa käynnistä ennakkoon seniorilääkärin kanssa, mutta eivät kokeneet tarpeelliseksi konsultoida häntä lääkkeen vaihdosta. Selityksissään lääketieteen opiskelijat totesivat, että kipulääkityksen annoskoon valintaan vaikutti Targiniqin lisäksi potilaalla tarvittaessa käytössä ollut kipulääkitys (Oxynorm), mutta tämä seikka oli jäänyt epähuomiossa kirjaamatta potilasasiakirjoihin. Lääketieteen opiskelijat kertoivat ymmärtävänsä tekemänsä virheen ja sen vaikutuksen sekä ottaneensa opiksi tapauksesta. Valvira kuitenkin totesi, että potilaan kipulääkkeen vaihdossa tapahtunut virhe oli merkittävä, ja että lääketieteen opiskelijat lähtivät kotikäynnille, vaikka heillä ei ollut neljännen vuosikurssin lääketieteen opiskelijoina siihen oikeutta. Valvira katsoi siten perustelluksi kiinnittää lääketieteen opiskelijoiden huomiota heidän vastaisen toiminnan varalle siihen, että heidän tulee noudattaa lainsäädäntöä ja siihen, että lääkitystä määrätessä tulee noudattaa erityistä huolellisuutta ja konsultoida herkästi kokeneempaa lääkäriä. Erityisen tärkeää tämä on palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan kipulääkityksessä, mikä on vaativaa lääkärin työtä.

Antamassaan lausunnossa ja selityksessä terveyskeskuksen johtava ylilääkäri totesi, että potilaan kotikäynnillä ja kipulääkityksen määräämisessä toimittiin virheellisesti. Tapauksen vuoksi johtava ylilääkäri oli sittemmin antanut terveyskeskukselle kirjalliset ohjeet siitä, etteivät neljännen vuosikurssin lääketieteen opiskelijat tee yksin kotikäyntejä, eivätkä suunnittele kuolevan potilaan kipulääkitystä yksin. Valviran näkemyksen mukaan lääketieteen opiskelijoiden ohjaus ja valvonta oli asiassa saadun selvityksen mukaan toteutettu kantelutapauksen jälkeen tältä osin asianmukaisesti. Valvira katsoi kuitenkin perustelluksi kiinnittää terveyskeskuksen johtavan ylilääkärin huomiota vastaisen toiminnan varalle siihen, että toiminnassa on noudatettava lainsäädäntöä ja kantelun kohteena olleiden tapahtumien jälkeen asiasta annettua ohjeistusta.

Valvira totesi edelleen, että terveyskeskuksen vuodeosastolla potilaan kipulääkityksestä huolehdittiin päivittäin asianmukaisesti ja sitä tarkennettiin potilaan kiputason vaihteluiden perusteella. Valvira totesi, että kipujen pahentuessa myös kipulääkityksen annostusta nostettiin. Valvira totesi, että potilas itse toivoi mahdollisimman tehokasta kivunhoitoa. Valvira ei siten voinut todeta virheellisyyksiä tai laiminlyöntejä potilaan kivunlievityksessä terveyskeskuksen vuodeosastolla.

Ratkaisu

Valvira totesi, että potilas sairasti vaikeaa sappirakon syöpää, jota hän oli toivonut hoidettavan palliatiivisesti, ja jonka tiedettiin johtavan kuolemaan. Valviran näkemyksen mukaan potilaan hoito oli kivunlievityksessä tapahtunutta virhettä lukuun ottamatta lääketieteellisesti asianmukaista sekä hänen hoitotahtoaan kunnioittavaa. Potilaan hoitotahto huomioiden Valviran näkemyksen mukaan toisin toimimalla ei olisi voitu vaikuttaa potilaan sairauden kulkuun.   

Valvira kiinnitti terveyskeskuksen johtavan lääkärin huomiota siihen, että tämän olisi tullut varmistaa, etteivät neljännen vuosikurssin suorittaneet tilapäisesti lääkärin tehtävissä toimivat lääketieteen opiskelijat toimi muussa terveyskeskustyössä kuin vuodeosastoilla ja että he toimivat toisen lääkärin johdon ja valvonnan alaisena. Valviran näkemyksen mukaan heidän ei myöskään tulisi suunnitella kuolevan potilaan kivunhoitoa ilman kokeneen lääkärin konsultaatiota.

Valvira kiinnitti lääketieteen opiskelijoiden huomiota siihen, että näiden olisi tullut ymmärtää, etteivät he saa neljännen vuosikurssin lääketieteen opiskelijoina tehdä kotikäyntejä, eikä heidän tulisi suunnitella kuolevan potilaan kivunhoitoa ilman kokeneen lääkärin konsultaatiota.

Jaa tämä sivu