Takaisin edelliselle sivulle

Lääketieteen opiskelijoiden ohjauksessa oli puutteita

Lääketieteen opiskelijoiden ohjauksessa oli puutteita

16.6.2016 11:27

Poika kanteli Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle (Valvira) 83-vuotiaan äitinsä kahdesta hoitojaksosta kaupunginsairaalassa kesällä 2015. Kantelun mukaan heikossa kunnossa ollut potilas aiottiin kotiuttaa ja siirto takaisin keskussairaalaan tapahtui vasta potilaan voinnin selvästi heikennyttyä, vaikka omaiset olivat sitä jo aiemmin vaatineet. Toisella hoitojaksolla kaupunginsairaalassa astmalääkitys ei toteutunut aiemman ohjeistuksen mukaan, potilas ei kyennyt nielemään kipulääkkeeksi annettuja tabletteja, pahoinvointilääkettä ei annettu säännöllisesti ja mielialalääkitys oli merkitty tarvittaessa annettavaksi.

Tapahtumat

Potilas sairasti verenpainetautia ja astmaa. Hänellä oli sydämen ja raajojen valtimonkovettumatauti.

Hän hakeutui toukokuussa 2015 keskussairaalan päivystykseen vatsakivun vuoksi. Hänelle tehtiin päivystysleikkaus, jossa todettiin, että suoli oli osittain kuolioitunut. Hänelle tehtiin oikean puoleinen paksunsuolen typistys ja avanne. Leikkauksen jälkeen hän kipuili, söi ja liikkui heikosti.

Potilas siirtyi kaupunginsairaalaan kesäkuun alussa 2015. Häntä hoitivat lääkärin tehtävissä toimineet, neljän vuoden opinnot suorittaneet lääketieteen opiskelijat. Osastolle siirtymisvaiheessa hän liikkui kahden hoitajan ja rollaattorin avulla.

Laboratoriotutkimusten mukaan potilaan munuaisten toiminta alkoi heiketä 18.6. Neljä päivää myöhemmin (22.6.) otettujen näytteiden perusteella munuaisten toiminta oli selvästi heikentynyt ja seuraavana päivänä potilas alkoi voida huonosti. Hänellä oli vatsakipua ja oman kertomansa mukaan mustia oksennuksia. Hänen vatsansa aristi, erityisesti vasemmalta. Hänet oli kuitenkin tarkoitus kotiuttaa aiemmin sovitun suunnitelman mukaan (24.6.).  Potilasasiakirjoissa on valmiiksi tehty loppulausunto, jonka oli 24.6. klo 12:11 tehnyt lääkärinä toiminut lääketieteen opiskelija A. Klo 13:18 lääketieteen opiskelija oli merkinnyt, että potilas oli voinut huonosti edellisestä illasta lähtien eikä siirtoa toteuteta.  Asiasta konsultoitiin keskussairaalan kirurgia, joka ohjeisti ottamaan vatsan ja keuhkojen röntgenkuvan. Niissä ei todettu poikkeavaa. Verinäytteessä 26.6. munuaisten toiminta oli heikentynyt ratkaisevasti ja olisi edellyttänyt välittömiä toimenpiteitä. Lääkärinä toimineen lääketieteen opiskelijan kirjauksen mukaan kyseessä oli kuivuma. Potilasasiakirjojen mukaan potilaan hyvää perushoitoa oli tarkoitus jatkaa ja nesteytystä lisätä munuaisten vajaatoiminnan ehkäisemiseksi. Seuraavana päivänä toinen lääkäri lähetti potilaan keskussairaalan päivystykseen.

Potilas otettiin keskussairaalan tarkkailuosastolle 27.6.–28.6. väliseksi ajaksi ja sisätautiosastolle 29.6.–1.7.2015 väliseksi ajaksi. Hänelle aloitettiin aktiivinen nesteytys ja antibiootti. Korkea veren kalium korjattiin. Sen lisäksi kipulääkitystä tehostettiin. Hoitolinjoista oli keskusteltu potilaan sekä potilaan toivomuksesta myös omaisten kanssa. Potilaan selkeä toive oli, että hän ei halunnut lisähoitoja tai -tutkimuksia. Potilas oli vuoteessa hoidettava ja voipunut, kun hänet 1.7.2015 siirrettiin takaisin kaupunginsairaalaan. Ei elvytetä -päätös oli tehty.

Kaupunginsairaalassa potilaan hoito ei toteutunut keskussairaalan suunnittelemalla palliatiivisella osastolla, joka oli täysi. Hoitava lääkäri oli lääketieteen opiskelija B, joka oli siirtoa seuranneena päivänä (1.7.) pyytänyt ohjaavaa lääkäriä keskustelemaan potilaan ja omaisten kanssa. Potilasasiakirjojen mukaan oli päädytty siihen, että tärkeintä oli hyvä hoito ja voinnin helpottaminen.  Potilaan lääkityksen kokonaisuus, mm. astmalääkitys oli keskussairaalassa muuttunut aiemmasta, ja hän sai mielialalääkitystä tarvittaessa. Runsaan viikon kuluttua siirrosta omaiset reklamoivat lääkityksen toteutumisesta ja totesivat mm., että kipulääkettä oli muutaman kerran annettu kapselina, jota potilas ei saanut nieltyä. Sen lisäksi omaiset toivoivat säännöllisen mielialalääkkeen palauttamista lääkitykseen sekä lääkitystä pahoinvointiin. Potilaalla oli kuitenkin säännöllinen pahoinvointilääkitys. Lääkitystä oli pyritty vähentämään potilaan heikon nielemisen vuoksi. Potilaan asioista järjestettiin hoitoneuvottelu, johon osallistui ylilääkäri. Omaisten toiveiden mukaisesti kipu- ja pahoinvointilääkitystä tehostettiin ja entinen mielialalääkitys palautettiin.

Potilas menehtyi 18.7.2015. Ruumiinavausta ei tehty. Kuolintodistuksessa peruskuolinsyy oli yleinen valtimonkovettumatauti (ateroskleroosi). Kuolemaan myötävaikuttavia tekijöitä olivat äkillinen munuaisten vajaatoiminta, paksunsuolen umpipussitauti sekä määrittämätön vatsakalvontulehdus.       

Perustelut

Kaupunginsairaalan sairaalapalvelujen johtava lääkäri totesi lausunnossaan, että potilaan hoito- ja kuntoutussuunnitelmassa tavoitteena oli kotiutuminen. Hänelle aloitettiin fysioterapia ja arkiliikuntaa tuettiin hoitotyön keinoin. Ruokailua ja ohutsuoliavanteen erittämistä seurattiin tiedossa olevan kuivumariskin vuoksi. Vuorokauden kokonaisnestemääräksi asetettiin 2500 ml. Johtava lääkäri totesi lisäksi, että potilas oli äkillisen munuaisvaurion kehittymisen suhteen korkean riskin potilas (hänellä oli korkea ikä, edeltävä leikkaus sekä avanteen runsas ja vetinen erite). Hänen kohdallaan kuivuma olisi tullut tunnistaa viimeistään 22.6. ja tarkistaa nesteohjelma. Munuaisarvoa ja veren elektrolyyttejä (mm. kaliumia) olisi pitänyt seurata päivittäin, ja hänet olisi pitänyt siirtää keskussairaalaan viimeistään 26.6. laboratoriotulosten valmistuttua. Valvira yhtyy johtavan lääkärin näkemykseen asianmukaisista hoitolinjoista.

Lääketieteen opiskelijoiden valvonnan osalta johtava lääkäri totesi, että jokaiselle lääketieteen opiskelijalla oli kaupunginsairaalassa nimetty kirjallisesti ohjaaja työvuorolistaan. Ohjaajat olivat laillistettuja lääkäreitä, jotka olivat oikeutettuja itsenäisesti harjoittamaan lääkärin ammattia. Jokaisella ohjaajalla on riittävä käytännön kokemus. Ohjaajat olivat virka-aikaan samassa yksikössä ohjattavien kanssa, pääasiassa samalla osastolla. Yhtä opiskelijaa kohden on n. 10 - 14 potilasta. Tapahtuman jälkeen ohjausta on muutettu niin, että laboratoriokoevastaukset tulevat myös ohjaajalääkärin nähtäväksi. Ohjaajalääkärin tulee tarkastella myös niitä potilaita, joista opiskelija ei ole välttämättä ohjaajaa konsultoinut.

Valvira toteaa, että opiskelijoiden oikeudesta toimia lääkärin tehtävissä on säädetty terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa asetuksessa. Potilasta hoitaneet opiskelijat olivat suorittaneet asetuksen edellyttämät neljän ensimmäisen vuoden lääketieteen opinnot, joten heillä oli oikeus toimia lääkärin tehtävissä terveyskeskuksen vuodeosastolla. Ammattihenkilöasetuksen hallituksen esityksessä todetaan, että ammatillinen perehdytys, johto ja valvonta tarkoittavat sitä, että itsenäisesti ammattiaan harjoittava laillistettu lääkäri nimetään ohjaamaan opiskelijaa ja ohjaus on riittävän yksityiskohtaista. Nimetyn ohjaajan on perehdytettävä, seurattava oma-aloitteisesti sekä ohjattava ja johdettava opiskelijan toimintaa sekä viivytyksettä puututtava siinä mahdollisesti ilmeneviin epäkohtiin. Opiskelijan valmiudet on arvioitava tapauskohtaisesti, samoin kuin se, millaisten tehtävien hoitamiseen opiskelijalla on riittävät edellytykset. Sen lisäksi pitää määritellä riittävän yksityiskohtaisesti hänen tehtävänsä, vastuunsa, toimintansa rajat ja muut velvoitteet. Neljä ensimmäistä vuosikurssia suorittaneiden opiskelijoiden pitäisi pääsääntöisesti toimia vanhempien kollegoiden rinnalla.    

Yksi ohjaajalääkäreistä totesi selvityksessään, että ohjaajalääkäri toimii usein konsulttina oman työnsä ohessa niin, että esim. iltapäivä on varattu yhden osaston konsultaatioihin. Hänellä on viime aikoina ohjaajalääkärin tehtävissään harvoin ollut mahdollisuus osallistua esim. lääkärinkierroille muiden työtehtävien takia.  Valvira totesi, että potilas oli monisairas ja iäkäs. Hänen asianmukainen hoitonsa olisi edellyttänyt ohjaavien lääkäreiden aktiivista osallistumista hoitoa koskevaan päätöksentekoon. Lääketieteen opiskelijoiden olisi myös pitänyt pyytää ohjeita aktiivisemmin.  

Ratkaisu

Valvira toteaa, että potilas oli monisairas ja iäkäs, ja hänen sairauksiensa kokonaisuus oli hyvin vaativa. Hänen tilansa heikkenemistä ja kuivuman aiheuttamaa munuaisten vajaatoimintaa ei tunnistettu asianmukaisesti.

Valvira toteaa, että lääketieteen opiskelijoiden ohjaus ja valvonta kaupunginsairaalassa ei ole ollut asianmukaista. Potilaan hoito olisi edellyttänyt lääkärin tehtävissä toimivaa lääketieteen opiskelijaa ohjaavan lääkärin aktiivista osallistumista hoitoa koskevaan päätöksentekoon. Lääketieteen opiskelijoiden toimintaa ohjattaessa ei voida luottaa siihen, että he tunnistavat itsenäisesti potilaan hoidon ongelmatilanteet ja osaavat tarvittaessa pyytää apua.

Valvira kiinnitti kaupungin sosiaali- ja terveystoimialan sairaalapalvelujen johtavan ylilääkärin huomiota hänen vastaisen toimintansa varalle lääketieteen opiskelijoiden ohjauksen puutteisiin.  Valvira totesi, että johtavan ylilääkärin tulee toimittaa Valviralle 31.5.2016 mennessä selvitys siitä, miten lääketieteen opiskelijoiden tehtävien määrittely, valvonta ja ohjaus kaupunginsairaalassa on järjestetty.  

Valvira kiinnitti lääketieteen opiskelijoiden A ja B huomiota heidän vastaisen toimintansa varalle siihen, että ongelmatilanteissa heidän tulee aktiivisesti pyytää ohjausta potilaiden asianmukaisen hoidon varmistamiseksi.  

Valviran vastaanottama selvitys lääketieteen opiskelijoiden tehtävien määrittelystä, valvonnasta ja ohjauksesta kaupunginsairaalassa

Selvityksen mukaan opiskelijoiden ohjaukseen on kiinnitetty erityistä huomiota. Selvityksen mukaan ohjaajalääkärit mm. käyvät opiskelijoiden kanssa läpi uusien potilaiden hoitosuunnitelmat ja tekevät yhteiskiertoja. Kesän ajaksi on palkattu geriatrian ja sisätautien erikoislääkäri, jonka nimenomainen tehtävä on lääkäriopiskelijoiden ohjaus ja valvonta. Lääkärinä toimivien opiskelijoiden kaksi ensimmäistä työviikkoa ovat perehtymistä ja sinä aikana opiskelijat tutustuvat tehtäviinsä seuraamalla kokeneemman kollegan työtä. Sairaala järjestää myös Pikaperehdytys geriatriaan -luentosarjan kesäkuun aikana.

Jaa tämä sivu