Takaisin edelliselle sivulle

Lääkärin antama hoito aiheutti vakavan riskin monipäihteisyyden lisääntymiselle ja riippuvuuden pahenemiselle

Lääkärin antama hoito aiheutti vakavan riskin monipäihteisyyden lisääntymiselle ja riippuvuuden pahenemiselle

12.7.2017 11:15

Valvira oli antanut lääkärille huomautuksen vastaisen toiminnan varalle siitä, että väärinkäyttöön soveltuvan lääkkeen määräämisessä on noudatettava erityistä huolellisuutta ja varovaisuutta, ja että potilasasiakirjat ja erillinen kirjanpito on laadittava säädösten edellyttämällä tavalla.

Tapahtumat

Lääkäri oli asiassa saadun selvityksen mukaan määrännyt runsaasti pääasiassa keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä (pkv-lääkkeitä) potilaille ilman asianmukaisia tutkimuksia ja perusteita. Hän oli määrännyt runsaasti pkv-lääkkeitä sekä lääkeriippuvuudesta kärsiville että päihdeongelmaisille potilaille. Hän oli määrännyt potilaille myös varsinaisiksi huumausaineiksi luokiteltavia lääkkeitä. Hänen laatimansa potilasasiakirjat olivat erittäin puutteelliset.  Useimmat merkinnät sisälsivät vain päiväyksen ja lääkevalmisteen nimen ja määrän. Valvira totesi, että se tulee edelleen seuraamaan lääkärin ammatinharjoittamista ja harkitsee muiden valvontatoimenpiteiden tarpeellisuutta asiassa hankittavien uusien selvitysten perusteella.

Jatkovalvonnassa saadusta selvityksestä ilmeni, että lääkärin määräyksillä oli puolen vuoden aikana (josta valtaosa on huomautuspäätöksen jälkeistä aikaa) toimitettu pkv-lääkkeitä 246 potilaalle. Useille potilaille on toimitettu yli 1000, muutamille jopa yli 2000 tablettia pkv-lääkkeitä (kuten Dormicum, Imovane, Panacod, Tenox, Xanor, Opamox), vastaten enimmillään 14 tabletin vuorokausiannosta. Lisäksi selvityksestä ilmeni, että lääkäri on määrännyt pro auctore- lääkemääräyksellä Panacodia (parasetamoli, kodeiini) 100 tablettia.

Valvira pyysi reseptikyselyn tulosten johdosta lääkäriä antamaan selvityksensä yhdeksän potilaan hoidosta (diagnoosit, esitiedot, taudinmäärityksen lääketieteelliset perusteet ja perusteet valitulle hoidolle). Lääkäri toimitti kyseisten potilaiden tietojärjestelmätulosteet sekä laatimansa suppeat potilaskohtaiset tiivistelmät ja diagnoosikoodit (ICD-10). Lääkäri totesi, että hän ei käytännössä ole viime vuosina ottanut hoitoonsa mielenterveysongelmista kärsiviä henkilöitä, ja että toisaalta hän on ohjannut useita potilaita erikoislääkäreille. Lääkäri totesi, että hän on pyrkinyt hoitamaan potilaitaan mahdollisimman järkevästi kulloisenkin tilanteen mukaan. Lisäselvityksessään lääkäri tarkensi vielä vastauksiaan kahden potilaan hoidon osalta, joille hän oli määrännyt unilääkettä siten, että reseptillä saa nostettua lääkettä annosteluohjeen mukaisen määrän noin 50 päivän välein. Reseptiin oli määritelty ajankohta, jolloin lääkettä on mahdollista saada. Lääkäri totesi saaneensa apteekkien suunnalta myönteistä palautetta selkeäksi koetun käytäntönsä johdosta. Hänen mukaansa pkv-lääkkeiden pitkäaikaiskäyttöä on joidenkin potilaiden kohdalla hankala korvata muilla hoidoilla. Hän totesi huomanneensa tämän monien sellaisten potilaiden kohdalla, jotka ovat olleet hänen hoidossaan ja sittemmin siirtyneet erikoislääkärien hoitoon. Lääkäri katsoi, että hoitokäytäntöjä on kehitettävä jatkuvasti. Hän totesi pyrkineensä viime vuosina opastamaan mielenterveyden ongelmista kärsiviä potilaita asiantuntijoiden hoitoon.

Asian arviointi

Valvira pyysi asiassa päihdelääketieteen alan pysyvän asiantuntijansa arviota kyseisen lääkärin antaman hoidon asianmukaisuudesta. Asiantuntija totesi, että lääkärin laatimat yhdeksän potilaan potilasasiakirjamerkinnät olivat puutteelliset huomioiden potilaiden pitkäaikainen ja runsaskin pkv-lääkitys. Lähes kaikista potilasasiakirjoista puuttuivat perustelut lääkityksen aloittamiselle tai jatkamiselle sekä valituille annoksille. Myöskään hoitosuunnitelmaa, hoitotavoitetta tai hoidon seurantaan liittyviä tietoja ei ollut kirjattu lainkaan tai hyvin vähäisissä määrin. Suurin osa potilasasiakirjamerkinnöistä oli lähinnä reseptin uusimiskirjauksia. Asiantuntija katsoi, että lääkärin laatimat potilasasiakirjamerkinnät eivät olleet riittäviä ja asianmukaisia.
 
Hoidon asianmukaisuutta arvioitaessa keskeiseksi ongelmaksi asiantuntija katsoi kahden tai useamman bentsodiatsepiinin tai niihin rinnastettavan lääkkeen samanaikaisen, pitkäaikaisen käytön varsin suurilla annoksilla, ilman, että siihen on puututtu. Asiantuntijan mukaan potilaille oli mitä todennäköisimmin jo kehittynyt lääkeriippuvuus heidän siirtyessään kyseisen lääkärin hoitoon. Edellä todetun lisäksi lääkärin olisi tullut lääkehoitolinjauksissaan huomioida myös polyfarmasiaan (useiden lääkkeiden samanaikainen käyttö) liittyvä hyvin vakavien yhteisvaikutusten riski. Lääkäri ei myöskään ollut käyttänyt apteekkisopimusta tai johdonmukaisesti reseptien iterointia, millä olisi voinut vähentää lääkkeiden suuriannoksisen väärinkäytön ja lääkemyynnin riskiä. Iteroinnilla lääkkeen määrääjä voi rajoittaa lääkkeen saannin tapahtuvaksi määräajoin.

Asiantuntijan mukaan niukkojen potilasasiakirjamerkintöjen vuoksi oli vaikea saada kokonaiskuvaa lääkärin antamasta hoidosta. Hän totesi, että käytettävissä olevien tietojen perusteella hoito ei ole ollut asianmukaista, ja hoitolinjaukset ovat aiheuttaneet ilmeisen riskin potilaiden monipäihteisyyden lisääntymiseen ja riippuvuuden pahenemiseen.  Asiantuntija totesi, että kyseinen lääkäri oli joutunut usein jo ongelmaksi muodostuneen lääkityksen jatkajaksi, eikä niinkään sen aloittajaksi. Lääkehoitoon liittyvät riskit ja ongelmat olivat kuitenkin olleet niin selkeät, että niihin olisi tullut reagoida määrätietoisesti.

Asiantuntija totesi, että monet potilaat vaikuttivat kroonistuneilta, jolloin kuntoutuksen edellytykset ja samalla vieroittautumisen mahdollisuudet ovat vähäiset. Hoitavan lääkärin on aina yksilöllisesti pohdittava käytössä olevan lääkityksen haitat suhteessa vieroituksen aiheuttamaan kokonaistilanteen heikkenemiseen. Tällöin pitkäaikainen, pysyväkin pkv-lääkitys on joskus perusteltua. Hoitolinjauksen perustelut on kirjattava selkeästi ja yksityiskohtaisesti, ja hoitoon on kuuluttava säännölliset arvioinnit lääkehoidon jatkumisen edellytyksistä. Lääkärin laatimissa potilasasiakirjoissa ei ollut minkäänlaisia merkintöjä tällaisesta toimintatavasta, mikä lisää selkeästi pkv-lääkehoitoon liittyviä riskejä, eikä vastaa nykyajan hoidollisia käytäntöjä ja suosituksia.

Asiantuntija katsoi, että lääkärin olisi tullut selkeämmin kiinnittää huomiota potilaiden asianmukaiseen lääkitykseen, etenkin bentsodiatsepiinien osalta, ja pyrkiä aktiivisesti järkeistämään potilaiden runsasta ja päällekkäistä pkv-lääkitystä sekä kirjaamaan hoitolinjaustensa perustelut.

Valviran asiantuntijalausunnon saamisen jälkeen saaman selvityksen perusteella lääkäri ei ollut edelleenkään muuttanut toimintatapaansa, vaan hän oli jatkanut asiassa antamiensa selvitysten jälkeenkin runsaita pkv-lääkityksiä. Hän oli määrännyt annossuosituksia ylittäviä määriä edelleen myös samoille, edellisen selvityksen kohteena olleille potilailleen. Lääkäri totesi asiassa antamassaan selityksessä ammatillisen osaamisensa olleen riittämätöntä näiden potilaiden kohdalla, ja että hänen olisi pitänyt siirtää hoitovastuu muualle. Lääkäri totesi nyt toimineensa siten jokaisen asiakkaan kohdalla, joka oli saanut pkv-lääkereseptejä yli kolmen kuukauden ajan. Lääkärin mukaan kyseessä oli hyvin vaativa potilasryhmä, joka tietää mitä haluaa, ja jolla on suuri määrä surullisia elämänkohtaloita. Hän totesi itsellään olleen harhakuvitelma omista kyvyistään pystyä auttamaan heitä.

Johtopäätöksinään Valvira totesi, että lääkäri oli aiemmin saamastaan hallinnollisesta ohjauksesta huolimatta ja tietoisena siitä, että Valvira oli jatkanut hänen lääkkeenmääräämiskäytäntönsä valvontaa, edelleen jatkanut epäasianmukaista menettelyään määräämällä ilman asianmukaisia tutkimuksia ja perusteluja pkv-lääkkeitä pitkäaikaisesti ja suuria määriä kerrallaan Käypä hoitosuositusten vastaisesti lääkeriippuvuudesta kärsiville ja päihdeongelmaisille potilaille.  Hän oli määrännyt potilaille myös varsinaisiksi huumausaineiksi luokiteltavia lääkkeitä. Lääkäri ei ollut pyrkinyt asianmukaisesti pienentämään annoksia ja purkamaan päällekkäisiä bentsodiatsepiinilääkityksiä. Useimpien potilaiden ilmeiseen lääkeriippuvuuteen ei ollut juurikaan reagoitu, eikä myöskään käytetty esimerkiksi apteekkisopimusta. Lääkärin antama hoito oli siten aiheuttanut vakavan riskin monipäihteisyyden lisääntymiselle ja riippuvuuden pahenemiselle.
 
Lääkäri oli määrätessään pkv-lääkkeitä potilailleen selvityksistä ilmenevillä tavoilla laiminlyönyt noudattaa lääkkeiden määräämistä koskevissa säännöksissä kyseisten lääkkeiden määräämisessä edellytettyä huolellisuutta ja varovaisuutta.

Lääkärin tekemät potilasasiakirjamerkinnät olivat erittäin puutteelliset muun muassa potilaiden esitietojen, nykytilan kuvauksen ja taudinmäärityksen osalta. Potilasasiakirjamerkinnät olivat niin puutteelliset, ettei niiden perusteella voinut päätellä, mihin lääkehoito on perustunut. Potilasasiakirjamerkintöjen laatiminen huolellisesti on erityisen tärkeää silloin, kun potilaille määrätään lääkkeitä, joihin liittyy lääkeriippuvuuden kehittymisen riski. Lääkärin laatimat potilasasiakirjat eivät täyttäneet lainsäädännössä säädettyjä vaatimuksia.  

Ratkaisu

Valvira katsoi vuonna 2014 antamassaan päätöksessä, että asiassa saadun selvityksen perusteella oli perusteltua potilasturvallisuuden vuoksi rajoittaa lääkärin ammatinharjoittamisoikeutta toistaiseksi siten, että hän ei saa määrätä apteekista toimitettavaksi pkv-lääkkeitä ja varsinaisia huumausaineita. Lisäksi Valvira piti perusteltuna kirjallisen varoituksen antamista potilasasiakirjamerkinnöissä todettujen puutteiden vuoksi.

Jaa tämä sivu