Takaisin edelliselle sivulle

Keuhkokuumepotilaan kuolema - päivystyksen saumakohdat ja potilasturvallisuus

Keuhkokuumepotilaan kuolema - päivystyksen saumakohdat ja potilasturvallisuus

4.10.2011 13:53

4.10.2011

Omainen kanteli Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle potilaan tutkimuksista ja hoidosta keskussairaalan yhteispäivystyksessä. Lisäksi Valvira on omasta aloitteestaan selvittänyt potilaan samana päivänä saaman hoidon yksityislääkärin vastaanotolla.

Tapahtumatiedot

44-vuotias mies hakeutui helmikuussa 2010 keskussairaalan yhteispäivystykseen hengenahdistuksen, vilunväristysten ja kuumeen vuoksi. Päivystyspoliklinikalla hänet otti vastaan sairaanhoitaja, joka arvioi hoidon kiireellisyyden (ns. triage). Sairaanhoitajan tekemien merkintöjen mukaan potilas oli päivystykseen saapuessaan aamulla kello 7:10 kalpea ja hyperventiloiva, veren happikyllästeisyys oli 92–94 % ja kuumetta oli 38.9 astetta. Potilas kertoi oksentaneensa edellisenä yönä ja kärsivänsä nukkumisvaikeuksista.

Sairaanhoitaja konsultoi yleislääkäripäivystäjää, jonka ohjeiden mukaisesti potilas ohjattiin terveyskeskuspäivystykseen. Sairaanhoitaja varasi potilaalle ajan terveys-keskuksen päivystykseen ja varmisti vielä puhelimitse etukäteen, että potilas pääsee lääkärin vastaanotolle heti, kun päivystystoiminta alkaa.

Potilas hakeutui kuitenkin terveyskeskuksen sijasta yksityislääkärin vastaanotolle. Potilas oli tuolloin väsynyt ja puuskutti aluksi kovasti. Keuhkojen kuuntelulöydös oli siisti ja hengitys muuttui vastaanoton aikana normaaliksi. Lääkäri epäili oireiden aiheuttajaksi norovirusinfektiota ja antoi potilaalle hoito-ohjeiden lisäksi nukahtamislääkereseptin. Potilas löydettiin samana päivänä noin kello 14 kuolleena kotoaan.

Oikeuslääkäri arvioi kuoleman johtuneen luonnollisella tavalla eri sairauksista. Äkkikuolemaa selittävänä tärkeimpänä löydöksenä olivat rakenteelliset sydänmuutokset ja myötävaikuttavina tekijöinä keuhkokuume, astma sekä ylipainoisuus.

Valviran arviointi ja ratkaisu

Hoito keskussairaalan yhteispäivystyksessä

Saatujen selvitysten mukaan keskussairaalan päivystystoiminnan suunnittelussa ja kehittämisessä on valtakunnallisen linjauksen mukaisesti pyritty keskittämään voimavarat potilaisiin, joiden tila vaatii välitöntä hoitoa. Tämän suuntauksen mukaisesti keskussairaalassa on käytössä päivystyspotilaiden hoidon tarpeen kiireellisyyden arviointi eli ns. triage-ohjeistus, jonka mukaisesti vastaanottava hoitaja haastattelee ja tutkii alustavasti potilaan. Tämän lisäksi hakeutumista yhteispäivystykseen on haluttu ohjata puhelinpalvelulla. Osa potilaista voidaan puhelinpalvelun avulla ohjata terveyskeskusten päiväaikaiselle vastaanotolle, ja osa saa riittävät hoito-ohjeet selvitäkseen kotihoidossa.

Tapahtuma-aikana yleislääkäripäivystys siirtyi terveyskeskukseen kello 8:00, jolloin useilla päivystävillä lääkäreillä alkoi toinen työ. Keskussairaalan antaman selvityksen mukaan potilaan saapuminen päivystykseen kello 7:10 ei ollut syy siihen, että häntä ei ohjattu lääkärin vastaanotolle. Keskussairaalassa ollaan kuitenkin tietoisia siitä, että ns. saumakohdat eli esimerkiksi päivystyksen siirtyminen toisen toimijan hoidettavaksi ovat ajoittain ongelma. Yhteispäivystyksen yleislääkäripäivystys on muuttunut toukokuussa 2010 ympärivuorokautiseksi, joten tämän tapauksen kaltaisia vastuunsiirron ongelmia ei enää pitäisi selvitysten mukaan syntyä.

Asiakirjoista ilmenee, että sairaanhoitaja oli ennen päätöstään ohjata potilas terveyskeskuksen päivystysvastaanotolle yhteydessä keskussairaalan päivystävään yleislääkäriin. Päivystävän lääkärin antaman selvityksen mukaan konsultaatiopuhelussa kuvautui työikäinen potilas, jolla ei ollut tiedossa merkittäviä perussairauksia astmaa lukuun ottamatta. Keskeisinä ongelmina sairaanhoitaja kuvasi edellisyönä alkaneet oksennustaudin oireet ja pitkään jatkuneen unettomuuden. Hengitysvaikeus, tihentynyt hengitys, ylipaino tai vilunväristykset eivät tulleet puhelussa esille. Mittaustuloksista ei ollut myöskään mitään puhetta.

Päivystävä lääkäri arvioi saamiensa tietojen perusteella perustelluksi, että potilas pääsisi lääkärin arvioon saman päivän aikana. Valvira totesi päätöksessään, että se ei voi jälkikäteen selvittää sairaanhoitajan ja päivystävän lääkärin välisen konsultaatiokeskustelun sisältöä tarkemmin. Valvira ei siten voi ottaa kantaa siihen, antoiko sairaanhoitaja lääkärille puutteellista tai virheellistä tietoa potilaan tilasta, tai tekikö lääkäri virheellisiä johtopäätöksiä saamansa tiedon perusteella. Epäselvää on myös se, pyrkikö lääkäri saamaan tarkempaa kuvaa potilaan tilanteesta esimerkiksi lisäkysymyksin.

Potilasasiakirjojen ja saatujen selvitysten perusteella on kuitenkin ilmeistä, että sairaanhoitajan puhelussa päivystävälle lääkärille keskeisimpinä oireina kuvautuivat edellisenä yönä alkaneet oksennustaudin oireet ja pitkään jatkuneet univaikeudet.

Keskussairaalan päivystyspoliklinikalla tapahtuma-aikana voimassa olleen triage-ohjeen mukaan erikoissairaanhoitoon ohjataan mm. potilaat, joilla on selkeä hengitysvaikeus ja jotka eivät jaksa puhua lauseita (hengitystiheys > 30/min.). Päivystyspoliklinikan yleislääkärin hoitoon ohjataan mm. potilaat, joilla on hengenahdistusta tai astman pahenemista, vuorokauden sisällä ilmaantunut yleistilan lasku tai epäselvä kuume, johon liittyy yleistilan lasku. Oman terveyskeskuslääkärin hoitoon ohjataan triage-ohjeen mukaan potilaat, joilla on epäselvä kuume, mutta yleistila on hyvä.

Valviran yleislääketieteen alan pysyvä asiantuntija, yleislääketieteen erikoislääkäri, totesi lausunnossaan, että potilaalla ei ollut astman lisäksi muita perussairauksia. Hän oli päivystysvastaanotolla huonovointisen oloinen (väsynyt, kalpea), hänellä oli hengenahdistusta, selkeä kuume ja happisaturaatio oli normaalia matalampi. Oireiden perusteella voidaan asiantuntijan arvion mukaan päätyä ainakin alle 30 minuutin kiireellisyyteen hoidon aloituksessa, jolloin hoitopaikan vaihto ei ollut perusteltua. Asiantuntijan mukaan oireet viittasivat akuuttiin infektioon, ja potilas olisi pitänyt ohjata keskussairaalan päivystävän lääkärin arvioon.

Valvira totesi päätöksessään, että potilaan kokonaistilanne huomioon ottaen hänet olisi pitänyt ohjata lääkärin kliiniseen arvioon jo ensimmäisessä päivystyspisteessä eli keskussairaalan yhteispäivystyksessä. Sairaanhoitajan asiakirjoihin kirjaamat oireet olisivat voineet liittyä esimerkiksi sepsikseen tai astmaatikon vakavaan keuhkokuumeeseen. Lisäksi on otettava huomioon, että päivystysvastuu siirtyi vasta kello 8:00 terveyskeskukseen. Potilas saapui yhteispäivystykseen 50 minuuttia ennen tätä. Valviran arvion mukaan on mahdotonta jälkikäteen arvioida, olisiko lääkärin aikaisempi tutkimus ja mahdollinen aktiivisempi hoito voinut vaikuttaa potilaan sairauden kulkuun ja lopputulokseen.

Hoito yksityislääkärin vastaanotolla

Valviran yleislääketieteen alan pysyvän asiantuntijan arvion mukaan yksityislääkäri tutki potilaan asianmukaisesti ja totesi keuhkojen kuuntelulöydöksen normaaliksi. Potilaan hengitys rauhoittui vastaanoton aikana. Asiantuntijan mukaan oirekuva ei ollut tyypillinen norovirusinfektiolle. Norovirusinfektion oireet alkavat hyvin äkillisesti ja ripulin lisäksi lähes kaikilla on pahoinvointia tai oksentelua ja kuumetta tai kuumeista oloa särkyineen. Potilaan oirekuvasta puuttui ripuli ja lisäksi poikkeavaa oli hengitysvaikeus. Kuume ja hengitysvaikeus herättävät asiantuntijan mukaan epäilyn keuhkokuumeesta, joskin keuhkokuumeelle tyypilliset oireet yskä ja esimerkiksi rintakehän kipu puuttuivat.

Valviran asiantuntijan mukaan potilaan kotiutusta sinänsä ei voida pitää virheellisenä, koska hengenahdistus oli helpottanut ja yleistila oli ilmeisesti riittävän hyvä. Valvira totesi päätöksessään, että potilaan tutkimukset ja hoito yksityislääkärin vastaanotolla olivat muuten asianmukaiset, mutta potilaalta olisi ollut syytä ottaa peruslaboratoriokokeet. Lisäksi yksityislääkäri päätyi Valviran käsityksen mukaan puutteellisin perustein pitämään oireiden syynä norovirusinfektiota.

Ratkaisu

Valvira kiinnitti päivystyspoliklinikan sairaanhoitajan huomiota siihen, että potilas, jolla on selkeää hengitysvaikeutta, selkeä kuume ja yleiskunnon laskua ja normaalia matalampi veren happikyllästeisyys, kuuluu päivystyksellisesti lääkärin arvioon. Lisäksi Valvira kiinnitti sairaanhoitajan huomiota siihen, että lääkärikonsultaatiossa on tuotava lääkärin tietoon kaikki potilaalla havaitut oireet ja löydökset.

Valvira saattoi päätöksensä keskussairaalan johtajaylilääkärin tietoon siinä tarkoituksessa, että hän saattaisi lupa- ja valvontaviraston esittämän käsityksen alaisensa henkilökunnan tietoon ja sairaalan vastaisessa toiminnassa huomioon otettavaksi. Lisäksi Valvira kehotti kiinnittämään erityistä huomiota päivystyksen saumakohtien, kuten päivystyspisteen vaihtumisen ja päivystävän lääkärin ja hoitohenkilökunnan vuorojen vaihtumisen, aiheuttamaan tunnettuun potilasturvallisuuteen ja hoidon laatuun ja jatkuvuuteen kohdistuvaan riskiin.

Valvira ilmaisi yksityislääkärille käsityksenään, että potilaalta olisi ollut aiheellista ottaa peruslaboratoriokokeet ja hänen taudinmääritystään olisi tullut harkita huolellisemmin oirekuva huomioon ottaen.

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston arvion mukaan sitä, olisiko toisin toimien voitu vaikuttaa potilaan sairaudenkulkuun, ennusteeseen ja hänen valitettavaan menehtymiseensä, ei ole mahdollista jälkikäteen selvittää.

Jaa tämä sivu