Takaisin edelliselle sivulle

Keuhkokuume vai keuhkoveritulppa 70-vuotiaalla potilaalla?

Keuhkokuume vai keuhkoveritulppa 70-vuotiaalla potilaalla?

30.11.2012 17:10

Omainen kanteli Valviralle potilaan hoidosta terveyskeskuksessa ja keskussairaalassa Pohjois-Suomessa. Omaisen käsityksen mukaan potilaalle ei tehty riittävästi tutkimuksia terveyskeskuksessa kuolemaa edeltäneen vuoden aikana.

Viikkoa ennen potilaan kuolemaa hänellä epäiltiin keuhkokuumetta. Potilas lähetettiin kuolemaa edeltäneenä päivänä keskussairaalaan, jossa hän seuraavana päivänä menehtyi. Lääketieteellisessä ruumiinavauksessa hänellä todettiin toisen alaraajan syvä laskimotukos ja molempien keuhkovaltimoiden veritulppa, mutta ei keuhkokuumetta.     

Oireet ja tutkimukset kuolemaa edeltäneen vuoden aikana

Potilas oli aiemmin saanut hoitoa virtsakivien vuoksi. Hänellä oli molempien polvinivelten rappeumamuutoksia. Kuolemaa edeltäneen vuoden aikana hänelle tehtiin laaja-alaisesti tutkimuksia toistuneiden heikotus- ja huimausoireiden vuoksi. Näissä tutkimuksissa ei löytynyt elimellisiä syitä kohtausoireille. Potilas lähetettiin kyseisen ajanjakson kuluessa useita kertoja myös keskussairaalan tutkimuksiin, mutta hänellä ei voitu todeta merkittäviä uusia fyysisiä sairauslöydöksiä. Terveyskeskus järjesti potilaalle myös psykiatrian alan konsultaation, jossa hänellä todettiin ahdistuneisuushäiriö. Tähän hän sai asianmukaisen lääkehoidon. Valvira katsoi, että potilasta tutkittiin huolellisesti ja monipuolisesti. Tämä oli myös Valviran keuhkosairauksien alan asiantuntijan kanta. Valvira totesi myös, että vastoin omaisen kantelussaan esittämää epäilyä, terveyskeskuslääkäri ei asiakirjoista saatavan tiedon valossa ”välttänyt vastuun ottamista” potilaan  tutkimuksista ja hoidosta.
 
Potilaalle ilmaantui noin kuusi viikkoa ennen kuolemaa pohkeen kipua. Terveyskeskuslääkäri piti kliinisen kuvan perusteella pohkeen laskimon tukosta epätodennäköisenä, mutta lähetti potilaan asianmukaisesti tutkimukseen keskussairaalaan. Potilaalle tehtiin laboratoriotutkimusten ohella myös alaraajan laskimoiden ultraäänitutkimus, jossa ei todettu laskimotukosta.  

Sittemmin potilasta hoidettiin terveyskeskuksen vuodeosastolla noin neljä viikkoa ahdistusoireiden vuoksi. Hän kotiutui vuodeosastolta noin kahdeksan päivää ennen kuolemaansa, kun hän itsekin toivoi pääsevänsä kotiin.  Valvira katsoi, että potilaan tilaa tutkittiin ja seurattiin myös tämän osastohoidon aikana asianmukaisesti, eikä hänen kotiuttamiselleen hänen omasta toivomuksestaan ollut tuolloin lääketieteellistä estettä.

Potilaan sairauden kulku ja hoito viimeisen elinviikon aikana terveys-keskuksessa

Potilas tuli kolmantena terveyskeskuksesta kotiutumista seuranneena päivänä omaisen saattamana jälleen terveyskeskukseen. Kotona hän oli ainoastaan maannut sängyssä. Hän ei ollut suostunut syömään ja oli kertonut tekevänsä itsemurhan. Vastaanotolla hän valitti hengenahdistusta, mutta hänen kliinisessä tilassaan ei ollut havaittavissa hengenahdistukseen viittaavaa. Valviran käsityksen mukaan tuolloin päivystänyt terveyskeskuslääkäri arvioi potilaan oirekuvan oikein määritellessään hänen oireensa ahdistuneisuusoireiksi. Kävi ilmi, että potilas ei ollut käyttänyt lääkitystä, jota psykiatri oli määrännyt ahdistusoireisiin. Hänet otettiin kuitenkin jälleen osastoseurantaan, jonka aikana hän vietti aikaansa etupäässä sängyssä maaten.

Potilasta tavallisesti hoitanut terveyskeskuslääkäri tutki hänet seuraavana päivänä. Potilasasiakirjamerkinnän mukaan potilas oli selkeästi masentunut ja toivoton. Hänellä oli lievää kuumetta (37,2 °C), jolloin lääkäri määräsi seuraavaksi päiväksi asiamukaisesti tulehdusarvo- (CRP)  ja veren valkosolututkimukset.  Kun tutkimuksissa todettiin koholla olevat CRP - ja valkosoluarvot, potilaalle aloitettiin antibioottilääkitys keuhkokuume-epäilyn vuoksi, jota terveyskeskuslääkäri piti todennäköisimpänä kuumeen aiheuttajana.  

Kun potilaan vointi ei ollut seuraavaan päivään mennessä parantunut, ja myös tulehdusarvo oli hieman noussut ja veren happipitoisuus oli lievästi alentunut (89%),  lääkäri antoi hoitohenkilökunnalle viikonloppua varten asianmukaiset ja  tarkat ohjeet seurata potilaan vointia ja lähettää hänet keskussairaalaan, jos hänen tilansa ei viikonlopun aikana alkaisi parantua. Kliinisessä tutkimuksessa potilaan pohkeissa ei tuolloin ollut veritulppiin viittaavia aristuksia.  Hoitohenkilökunta lähetti hänet keskussairaalaan puolentoista vuorokauden kuluttua tästä tutkimuksesta.

Potilaan sairauden kulku ja hoito kahden viimeisen elinpäivän aikana keskussairaalassa

Erikoistuva lääkäri tutki potilaan keskussairaalan päivystysyksikössä.  Tulehdusarvo oli hieman matalampi kuin terveyskeskuksessa mitattu. Veren happipitoisuus oli sairaalaan tullessa 82 %, mutta se nousi hapen hengittämisellä normaalille tasolle 96 %:iin. Potilas ei valittanut kipuja alaraajoissa tai muuallakaan.  Keuhkojen röntgentutkimuksessa oikean keuhkon alaosassa näkyi muutos, jonka lääkäri tulkitsi keuhkokuumeeksi, ja jatkoi hoitoa tällä taudinmäärityksellä, mutta vaihtoi antibioottilääkityksen ja sen annostelun suonensisäiseksi.  Hoitokertomukseen tuolloin kirjatun lääkityslistan mukaan potilaalle aloitettiin myös veren hyytymistä estävä lääkitys, enoksapariini 40 mg kerran vuorokaudessa ihon alle annosteltuna. Valvira totesi, että tämä lääkeannos on yleisesti käytössä sairaalahoidossa olevilla vuodepotilailla laskimotukoksen ehkäisyhoitona. Jos potilaalla on todettu laskimotukos, annos on suurempi, yleensä yksi milligramma painokiloa kohden kahdesti vuorokaudessa. 

Potilas meni seuraavana päivänä äkillisesti elottomaksi ollessaan hoitajan avustuksella WC:ssä. Elvytys aloitettiin välittömästi ja anestesianpäivystäjä jatkoi sitä asianmukaisesti 30 minuuttia, mutta sydämen toiminta ei käynnistynyt.

Potilaan kuolemansyyt ja keuhkoembolian toteaminen

Lääketieteellisessä ruumiinavauksessa todettiin, että potilaalla oli oikeassa reisivaltimossa veritulppamassaa. Siitä irronneet veritulpat oli todettavissa molemmissa keuhkovaltimoissa.  Muuna löydöksenä oli sepelvaltimoiden ahtaumasairaus.  Potilaan välitön kuolemansyy oli molempien keuhkojen emboliat. Peruskuolemansyy oli oikean reisivaltimon veritulppa. Keuhkokuumetta ei ollut todettavissa.

Valviran keuhkosairauksien alan pysyvä asiantuntija katsoi, että jos päivystysyksikössä tai keuhkosairauksien osastolla olisi kiinnitetty huomiota potilaan veren ”reilusti” alentuneeseen happipitoisuuteen (82 % sairaalaan tullessa) ja siihen, että keuhkokuvassa keuhkokuumeeseen viitannut löydös oli suhteellisen rajoittunut ja lievä, olisi tämä saattanut johtaa myös keuhkoveritulpan toteamiseksi tehtäviin tutkimuksiin ja veritulpan toteamiseen.

Valvira pyysi selityksen potilasta hoitaneelta päivystäneeltä lääkäriltä. Hän totesi vastineena Valviran asiantuntijan esittämään kantaan, että hän tulkitsi potilaan oireet siten, että hengenahdistuksen vaikeutuminen sairaalaan tullessa johtui keuhkokuumeen vaikeutumisesta, koska terveyskeskuksessa aloitettu suun kautta annosteltu antibioottilääkitys ei ollut riittävä, mutta vaikeutuminen ei vielä näkynyt kuvauslöydöksessä, ja siitä syystä hän vaihtoi antibiootin suonensisäisesti annosteltavaksi.  Hän katsoi, että antibioottihoidon tehostaminen ja potilaan seurannan jatkaminen keuhkokuumetaudinmäärityksen puitteissa oli asianmukainen hoitopäätös kyseisessä tilanteessa.

Valviran asiantuntija totesi hoidon asianmukaisuudesta tekemässään kokonaisarviossa, että potilaantutkimukset myös keskussairaalassa olivat asianmukaiset. Oireet ja keuhkokuvauslöydös sekä laboratoriotutkimusten tulokset sopivat kyllä myös keuhkokuumeeseen. Näiden tutkimusten perusteella lääkäri oli päätynyt potilaan kliinistä tilaa ja löydöksiä ensisijaisesti selittävään taudinmääritysvaihtoehtoon, keuhkokuumeeseen, eikä hän asiantuntijan mukaan osannut riittävässä määrin kiinnittää huomiota potilaan alentuneen hapettumisarvon merkitykseen oirekuvan selittäjänä. Valvira yhtyi asiantuntijan arvioon ja kantaan, että edellä kuvatusta syystä keuhkoveritulppaa ei todettu potilaan elämän aikana, eikä sen hoitoa tästä syystä aloitettu.

Asiantuntija totesi lausunnossaan lisäksi, että keuhkoveritulpan toteaminen on osalla potilaista vaikeaa, ja että edelleen se todetaan osalla potilaista vasta ruumiinavauksen yhteydessä. Asiantuntijan kanta oli, että jälkikäteen ei ole mahdollista arvioida olisiko laajan molemminpuolisen keuhkoveritulpan toteaminen ja hoidon aloitus vuorokausi ennen kuolemaa verenohennuslääkkeillä tai muilla toimenpiteillä pystynyt estämään potilaan kuoleman. Valvira yhtyi asiantuntijansa arvioon.

Ratkaisu    

Valvira totesi, että potilasta keskussairaalassa hoitaneen lääkärin diagnostinen päättely taudinmäärityksen suhteen jäi puutteelliseksi, koska hän ei ymmärtänyt ottaa huomioon röntgenlöydöksen ja veren happikyllästeisyystason välisen epäsuhdan merkitystä, eikä näin päätynyt harkitsemaan muita taudinmääritysvaihtoehtoja kuin ensisijaisesti tarjoutunutta keuhkokuumetta. Valviran käsityksen mukaan jälkikäteen ei kuitenkaan ollut mahdollista todeta, että hoidon aloitus verenohennuslääkityksellä tai muilla hoito-toimenpiteillä olisi estänyt potilaan menehtymisen.

Valvira voi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 26 §:n perusteella muun muassa antaa terveydenhuollon ammattihenkilölle hallinnollista ohjausta, jos terveydenhuollon ammattihenkilö toimii virheellisesti tai moitittavasti.

Valvira ilmaisi edellä olevan perusteella potilasta keskussairaalassa hoitaneelle lääkärille käsityksensä hänen vastaisen toimintansa varalle, että hänen tulee potilaan oireiden ja löydösten perusteella taudinmääritykseen ja hoitoon päätyessään riittävässä määrin pohtia myös muita kuin ensisijai-sesti tarjoutuvaa taudinmääritystä varsinkin, jos potilaan oirekuvan ja/tai tutkimuslöydösten välillä vaikuttaisi olevan ristiriitaa.

 

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä marraskuussa 2012.

Jaa tämä sivu