Takaisin edelliselle sivulle

Itsemurhan ennakointi ei ole usein helppoa osastohoidossakaan

Itsemurhan ennakointi ei ole usein helppoa osastohoidossakaan

2.6.2017 13:17

Nuori nainen teki itsemurhan vapaaehtoisen psykiatrisen osastohoidon aikana. Omainen katsoi, että virheet ja laiminlyönnit hoidossa johtivat potilaan itsemurhaan. Omaisen mielestä potilaan olisi pitänyt olla pakkohoidossa ilman ulkoilulupia, ja potilaan lääkehoito oli täysin väärä. Omainen teki asiasta kantelun Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastoon (Valvira).  

Tapahtumat

Potilaalla oli diagnosoitu kaksisuuntainen mielialahäiriö. Psykiatrista hoitoa oli toteutettu avohoitotapaamisilla, psykoterapialla ja lääkehoidolla sekä lyhyehköillä osastohoitojaksoilla edeltäneen viiden vuoden aikana. Hän oli lisäksi ollut aiemmin hoidettavana alkoholiriippuvuuden vuoksi, mutta lopettanut sittemmin alkoholin käytön. Hänellä oli säännöllinen lääkehoito kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja alkoholiriippuvuuden hoitoon.     

Potilas tuli terveyskeskuksen lähetteellä vapaaehtoisesti keskussairaalan psykiatriselle lyhytaikaisosastolle ahdistuksen vaikeutumisen vuoksi. Hän siirtyi kolme päivää myöhemmin vapaaehtoisesti pitkäaikaisosastolle. Viikko siirron jälkeen potilas kertoi olevansa jatkuvasti ahdistunut ja levoton, eikä kokenut mielihyvää mistään. Viikkoa myöhemmin potilaan vointi oli lievästi kohentunut. Potilaalla oli jonkin verran itsetuhoajatuksia, mutta ei kuitenkaan minkäänlaisia itsemurhasuunnitelmia. Venlafaksiinilääkitys lopetettiin ja sen tilalle aloitettiin Fluoksetiini, joka nostettiin 20 mg:sta 40 mg:aan ja lopulta 60 mg:aan/vrk. Lisäksi potilaalla oli vakituisena lääkityksenä ketiapiini 400 mg/vrk mielialan tasaajana. Aamupäivällä kaksi viikkoa keskussairaalaan siirtymisen jälkeen käydyn hoitoneuvottelun päätyttyä potilaasta ei ollut hoitohenkilökunnan tekemiä havaintoja. Potilaan katoamiseen kiinnitettiin huomiota vasta alkuillasta, minkä jälkeen poliisille tehtiin katoamisilmoitus. Potilas löytyi neljä vuorokautta myöhemmin itsemurhan tehneenä läheltä kotiaan.  

Valvira pyysi keskussairaalan johtajaylilääkärin lausunnon sekä potilaan hoitoon osallistuneiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden selvitykset. Valviralla oli käytössään kaikki potilasta koskevat potilasasiakirjat terveyskeskuksesta ja keskussairaalasta. Asian arvioimiseksi Valvira pyysi psykiatrian alan pysyvältä asiantuntijaltaan lausunnon.  

Tapahtumien arviointi

Valvira totesi yleisesti, että yhdellekään itsemurhalle tai itsemurhayritykselle ei ole vain yhtä syytä tai syyllistä. Jokaisella itsetuhotapahtumalla on oma ainutlaatuinen historiansa, joka voidaan jäsentää itsetuhoprosessiksi. Itsemurhaan johtavassa prosessissa on lähes aina kysymys kasautuvista ja suhteellisen pitkäaikaisista ongelmista ja niiden yhteisvaikutuksesta. Yksittäisen riskitekijän olemassaolon tai puuttumisen avulla ei voida tehokkaasti tunnistaa tai pois sulkea itsemurhavaaraa. Vaaran arviointi perustuu kokonaisarvioon, jossa riskitekijöiden tuntemisesta on ratkaisevaa hyötyä. Lähes kaikilla itsemurhan tehneillä on ollut mielenterveyden häiriö, kuten vakava mielialahäiriö tai päihdehäiriö. Häiriöiden yhtäaikainen esiintyvyys (monihäiriöisyys) lisää potilaan itsemurhavaaraa voimakkaasti. Häiriöiden asianmukaisella hoidolla voidaan merkittävästi vähentää itsemurhavaaraa, mutta ei kokonaan poistaa sitä. Terveydenhuollolla on keskeinen asema itsetuhokäyttäytymisen ehkäisyssä ja siihen puuttumisessa, mutta itsemurhia ja itsemurhayrityksiä voi tapahtua asianmukaisesta hoidosta huolimatta, jopa intensiivisessä osastohoidossakin.

Valvira totesi psykiatrian alan pysyvän asiantuntijansa lausuntoon yhtyen, että potilaan hoidon seuranta ja suunnittelu oli tiivistä ja perustui asianmukaiseen potilaan tilan arviointiin. Valvira totesi, että tahdosta riippumattomaan hoitoon määrääminen on viimesijainen keino, ja sen käyttö edellyttää mielenterveyslain (1116/1990) 8 §:n mukaisten edellytysten täyttymistä, eikä sitä sovelleta tilanteissa, joissa potilas on itse suostuvainen hoitoon ja hoidon suhteen yhteistyökykyinen.  Valvira totesi, että nyt kysymyksessä olevassa tilanteessa potilaalla ei ollut myöskään potilasasiakirjamerkintöjen perusteella diagnosoitu sellaista ajankohtaista psykoottista tilaa (mielisairautta), jonka vuoksi hänet olisi voitu määrätä tahdosta riippumattomaan hoitoon, vaikka aiemmilla sairaalajaksoilla hänellä oli ollut psykoottisia oireita. Valvira totesi lisäksi, että potilasasiakirjamerkintöjen perusteella potilaalla oli aiemminkin nyt havaitun kaltaisia oireita (ahdistuneisuus ja pelko siitä, että tappaa jonkun), joita oli kuitenkin aiemmin onnistuneesti hoidettu mm. avohoidossa ja lääkehoidolla. Valvira totesi, että potilaan vointia ja siinä tapahtuneita muutoksia seurattiin ja arvioitiin päivittäin, eikä hänen osastohoitojaksonsa aikana noussut esiin sellaisia seikkoja, joiden perusteella hänet olisi voinut ottaa mielenterveyslain mukaiseen tarkkailuun ja tehdä päätös tahdosta riippumattomasta hoidosta. Itsetuhoisista ajatuksistaan huolimatta potilas kertoi toistuvasti, ettei aikonut toteuttaa pakonomaisia ajatuksiaan, ja että potilaan vointi tässä seurannassa ja siitä tehtyjen merkintöjen mukaan oli kohentunut nyt kyseessä olevan osastohoidon aikana. Valviran näkemyksen mukaan potilaan hoitopaikan valinta ja hoidon toteuttaminen vapaaehtoisuuden pohjalta oli siten ollut asianmukaista.

Valvira totesi edelleen, että potilaalle oli aloitettu terveyskeskuksessa masennukseen ja ahdistuneisuuteen käytettävä venlafaksiinihoito kaksi päivää ennen hänen saapumistaan keskussairaalaan. Lääkkeen sivuvaikutuksena voi ilmetä mm. levottomuutta, minkä vuoksi se vaihdettiin keskussairaalassa fluoksetiiniin. Lääkitys aloitettiin annoksella 20 mg, mutta pakkoajatusten jatkuessa annosta nostettiin viikon kuluttua 40 mg:aan ja edelleen tästä viikon kuluttua 60 mg:aan. Keskussairaalaan tullessaan potilas kuvasi hänellä olevan voimakkaita pakkoajatuksia toisen tappamisesta. Hän kertoi edelleen viikon kuluttua, että tuntee olonsa levottomaksi ja jatkuvasti ahdistuneeksi, eikä koe mielihyvää mistään. Viikkoa myöhemmin lääkärin arvion mukaan potilaan vointi oli lievästi kohentunut, eikä ahdistuneisuus ollut enää jatkuvaa. Myös pakkoajatukset olivat jonkin verran helpottaneet. Itsetuhoajatuksia oli jonkin verran, mutta ne eivät olleet voimistuneet. Potilasasiakirjoista selvisi, että fluoksetiinin vaikutusta seurattiin ja arvioitiin päivittäin, ja että lääkeannoksen nostaminen tapahtui perustellusti. Valvira piti lisäksi asianmukaisena, että potilaalla oli ketiapiinilääkitys fluoksetiinin rinnalla. Ketiapiini on psykoosilääke ja mielialaa tasoittava lääke, joka yleensä lievittää vakaviin mielialahäiriöihin liittyvää tuskaisuutta ja saattaa helpottaa pakkoajatuksia. Valvira totesi, että ketiapiiniannos oli potilaan tilasta tuolloin käytettävissä olleiden tietojen perusteella asianmukainen, mutta jälkikäteen arvioituna sen olisi ollut perusteltua olla suurempi.

Valviran asiantuntija totesi, että potilaalla oli intensiivisiä pakko-oireita, joiden perusteella hänen tiiviimpi seuraamisensa olisi saattanut olla perusteltua, mutta toisaalta katoamispäivän aamun hoitoneuvottelun merkinnät eivät tukeneet tätä tarvetta. Valvira totesi, että vapaaehtoisessa osastohoidossa olevat potilaat saavat halutessaan poistua osastolta. Jälkikäteen arvioituna potilasta olisi tullut seurata tiiviimmin, mutta potilaasta tuolloin käytettävissä olleiden tietojen perusteella hänen itsemurhansa ei ollut ennakoitavissa, koska tuolloin oli perusteltua olettaa, että hän olisi tullut kertomaan huonontuneesta voinnistaan osastolla. Potilas oli kokenut hoidon hyväksi, ja yleisvaikutelma oli, että hän luotti hoitoon ja hoitaviin ammattihenkilöihin. Valvira kuitenkin totesi, että psykiatrisella osastolla käytössä olevissa toimintaohjeissa olisi hyvä kuvata ja täsmentää toimintamalleja potilaiden paikalla olon seuraamiseksi sekä niiden tilanteiden varalle, joissa potilaan havaitaan tai epäillään poistuneen sairaalan alueelta ilman, että asiasta on sovittu osastolla. Valvira totesi lisäksi, että joskus itsemurhaa suunnittelevan potilaan tuskaisuus helpottaa, kun hän on tehnyt itsemurhapäätöksen, mikä vaikeuttaa hänen todellisen tilansa arviointia. Tämäkin mahdollisuus oli otettu huomioon potilaan tilaa arvioitaessa katoamispäivän aamupäivänä hoitoneuvottelussa ja katsottu, ettei hän vaikuttanut poikkeuksellisella tavalla rauhalliselta. Valitettavasti jälkikäteen voidaan todeta, että tämä arvio ei ollut oikea.

Ratkaisu

Valvira totesi, että kyseessä oli vakavasta mielialahäiriöstä ja ahdistuneisuudesta kärsinyt potilas, joka hakeutui vapaaehtoisesti psykiatriseen osastohoitoon. Valviran näkemyksen mukaan potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta oli asianmukaista ja hoitojakson aikana potilaan voinnissa oli havaittavissa parantumista. Valvira totesi, että potilaan osastohoitojakson aikana ei tullut esiin sellaisia seikkoja, joiden perusteella potilaan valitettava itsemurha olisi ollut ennakoitavissa ja estettävissä. Valvira ei siten voinut todeta, että potilaan hoidossa olisi tapahtunut virheellisyyksiä tai laiminlyöntejä, vaikka jälkikäteen arvioituna hänen seurantansa hänen kuolinpäivänään olisi tullut olla tiiviimpää ja hänen ahdistuneisuuttaan lievittävä lääkehoito voimakkaampaa.

 

Jaa tämä sivu