Takaisin edelliselle sivulle

Ikääntyneeltä munuaissyöpäpotilaalta poistettiin väärä munuainen - erikoislääkärille huomautus

Ikääntyneeltä munuaissyöpäpotilaalta poistettiin väärä munuainen - erikoislääkärille huomautus

30.5.2011 09:59

30.5.2011

80-vuotiasta potilasta oli tutkittu ensimmäisen kerran verivirtsaisuuden vuoksi keskussairaalan urologian poliklinikalla 1,5 vuotta ennen nyt kantelun perusteella selvitettävänä ollutta tähystystutkimusta.Tällöin tehdyissä tutkimuksissa (laboratoriokokeet, virtsarakon tähystys, munuaisten varjoainetutkimus, kaikututkimus) ei löytynyt syytä verivirtsaisuudelle. Verivirtsaisuuden jatkuessa potilaalle tehdyissä lisätutkimuksissa ns. papa-Iuokka oli 2 (hyvänlaatuisia solumuutoksia) ja täydentävänä tutkimuksena tehty BTA-stat -virtsatesti positiivinen. Virtsaputken tähystystutkimuksessa ja vatsan alueen tietokonekerroskuvauksessa ei havaittu verivirtsaisuuden selittäviä löydöksiä.

Mahdollisen kasvaimen löytämiseksi potilaalle tehtiin lisätutkimuksena ylävirtsateiden tähystystutkimus. Keskussairaalassa käytössä olleen "jäykän" ureteroskoopin sijasta valittiin koekäyttöön saatu taipuisa ureterorenoskooppi, koska näkyvyyden munuaisen alapikariston alueelle tiedetään olevan puutteellinen "jäykällä" tähystimellä. Toimenpiteessä oli läsnä myös tähystyslaitteen maahantuojan edustaja. Toimenpiteen alussa vasemmalle ylävirtsateiden alueelle asetettiin kystokoopin avulla ohjainvaijeri helpottamaan tähystimen vientiä virtsanjohtimen suuaukon kautta ylävirtsateiden alueelle ureterorenoskoopin kapeassa näkökentässä. Ohjainvaijeri kuitenkin irtosi ennen ureterorenoskopiatutkimusta. Ureterorenoskoopin kautta asetettiin uudelleen ohjainvaijeri oletetun vasemman ureteraukon (virtsanjohtimen aukko) kautta ylävirtsateiden alueelle.

Erikoislääkärin johtopäätöksen mukaan potilaalla oli vasemman munuaisaltaan alapikariston kasvain. Koekäytössä olleen ureterorenoskopialaitteiston antamassa näkymässä monitorilla oli kuitenkin kiertymistä, mikä aiheutti virhetulkinnan oikean- ja vasemmanpuoleisen ureteraukon paikantamisessa, ja johti siihen, että oikean munuaisen alapikariston kasvainlöydös tulkittiin virheellisesti sijaitsevan vasemmalla.

Tuloksen perusteella potilaalle tehtiin tähystyksessä toteutettu munuaisen ja virtsanjohtimen poistoleikkaus vasemmalle. Munuaispreparaatista ei kuitenkaan löytynyt kasvainta, minkä vahvisti patologin antama PAD- vastaus. Samassa yhteydessä tehty tähystystutkimus oikealle paljasti oikean munuaisaltaan kasvaimen.

Potilas toipui toimenpiteistä sinänsä ongelmitta. Oikean munuaisen alapikariston kasvaimen jatkohoito toteutettiin tähystysteitse tehdyllä elektrokoagulaatiolla. Potilaalla ei todettu ainakaan kuluneen runsaan viiden kuukauden seurannassakasvaimen etäpesäkkeitä eikä kasvaimen uusiutumista.

Saadun selvityksen mukaan tavoitteena oli tähystystutkimuksen luotettavuuden parantaminen. Asiaa arvioidessaan Valvira yhtyi pysyvän asiantuntijansa näkemyksiin, joiden mukaan potilaan verivirtsaisuuden diagnostiikka oli tapahtunut hyvän lääketieteellisen tutkimuskäytännön mukaisesti lukuun ottamatta urologian erikoislääkärin menettelyä potilaan ylävirtsateiden tähystystutkimuksessa.

Valviran näkemyksen mukaan erikoislääkäri ei ollut noudattanut kokeneelta erikoislääkäriltä vaadittavaa huolellisuutta valmistellessaan ja toteuttaessaan em. tutkimusta, jonka seurauksena potilaalle tapahtui hyvin vakava ja valitettava vahinko, väärän munuaisen poisto.

Laitteen toimittajan antaman selvityksen mukaan edustaja oli käynyt erikoislääkärin kanssa läpi endoskoopin ominaisuudet toimenpidepäivänä ennen toimenpidettä. Edelleen kyseinen endoskooppi oli tarkastettu jälkeenpäin ja todettiin normaalisti toimivaksi ja standardin mukaiseksi. Kyseinen laite myös toimii vastaavasti kuin ko. toimintayksikössä käytössä oleva videokystoskooppi.

Koska kyseessä oli erikoislääkärille nimenomaisesti uusi laite mahdollisine uusine ominaisuuksineen, hänen olisitullut varmistaa tapahtunutta tarkemmin laitteen toimittajalta em. ominaisuudet (tähystimen kameran kääntymismahdollisuus/näkymän mahdollinen vääristyminen). Valvira antoi lääkärille huomautuksen.

 

Jaa tämä sivu