Takaisin edelliselle sivulle

Iäkkään potilaan sokeritautilääkitys muun sairauden hoidon yhteydessä - potilasasiakirjoihin on perehdyttävä

Iäkkään potilaan sokeritautilääkitys muun sairauden hoidon yhteydessä - potilasasiakirjoihin on perehdyttävä

30.4.2011 16:14

Lapset kantelivat iäkkään isänsä hoidosta aluesairaalassa. Kantelijat kysyvät, miksi isän verensokeriarvoja ei seurattu riittävästi, miksi suonensisäisen nesteen antaminen lopetettiin aluesairaalassa liian aikaisin, miksi ei annettu lisäverta leikkauksen jälkeen matalien veriarvojen vuoksi ja miksi hoitaja ei huomannut kohtausta jo kello 22:00. Kantelijat moittivat myös liian vähäistä kuntoutusta sekä sitä, että miestä ”kuljetettiin ambulanssilla edes takaisin” aluesairaalan ja keskussairaalan välillä.

Tapahtumat

Kantelun mukaan miehelle asetettiin aluesairaalassa nivelproteesi spinaalianestesiassa.  Leikkaus sujui hyvin, ja mies oli seuraavat 24 tuntia anestesialääkärin määräämässä seurannassa, jonka aikana muun muassa hänen verensokeritasoaan seurattiin, koska hän sairasti myös 2-tyypin diabetestä. Hänellä oli diabetekseen lääkkeinä metformiini ja glimepiridi, joiden antaminen jatkui keskeytyksettä. Leikkaus tehtiin torstaina ja viimeinen verensokeritutkimus tehtiin perjantaina iltapäivällä. Anestesialääkärin määräyksestä mies sai myös punasolusiirron, koska hänen hemoglobiiniarvonsa oli leikkauksen jälkeen 85 g/l. Verensokeritaso oli kyseisen vuorokauden ajan tasolla 10-11 mmol/l. Viikonlopun aikana miehelle nousi kuume, ja hänellä oli korkea CRP-arvo. Tulehdusta ei pystytty paikantamaan asianmukaisilla tutkimuksilla, mutta miehelle aloitettiin suonensisäisesti kaksi antibioottia. Miehen kuume ja CRP laskivat. Ajoittaista ruokahaluttomuutta ja leikkauskivun edellyttämää lääkitystarvetta lukuun ottamatta mies voi ikäänsä nähden tavanomaisesti ja aloitti fysioterapeutin ohjaamat kävelyharjoitukset noin neljän vuorokauden kuluttua leikkauksesta.

Hoitohenkilökunnan tekemien potilasasiakirjamerkintöjen mukaan miehen vointi heikkeni jonkin verran puolenpäivän aikaan yhdeksäntenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Hän meni nukkumaan noin kello 21:00, ja hoitohenkilökunta totesi, että hän nukkui rauhallisesti kello 22:00. Hänet todettiin tajuttomaksi samana iltana noin kello 23:30. Verensokeri oli tuolloin 0.7.mmol/l. Hän sai nopeasti suonensisäistä sokeriliuosta, jonka antoa jatkettiin keskussairaalaan kuljetuksen aikana. Keskussairaalassa hän oli edelleen syvästi tajuton, eikä tajuttomuus juurikaan lievittynyt seuraavien kahden vuorokauden aikana. Hänet siirrettiin takaisin aluesairaalaan ja sieltä jälleen keskussairaalaan, koska hänen oireensa viittasivat pitkittyneeseen epileptiseen kohtaukseen.  Hänet otettiin keskussairaalaan seurantaan noin kahdeksi viikoksi, jona aikana hänen tajunnantasonsa ei mer-kittävästi korjaantunut. Jo ensimmäisen hoitojakson yhteydessä tehtyjen aivojen MRI- ja verisuonien varjoainekuvauksien perusteella asetettu diagnoosi oli vaikeasta hypoglykemiasta johtunut aivovaurio.

Verensokerin seurannasta leikkauksen jälkeen

Valvira totesi, että miehen 2-tyypin sokeritaudin hoidossa käytetyistä lääkkeistä glimepiridillä tiedetään olevan hypoglykemiariski, kun taas metformiini ei yksinään aiheuta verensokerin laskua, mutta se voi voimistaa glimepiridin vaikutusta.  Aluesairaalan ohjeessa ”Diabeetikko leikkauksissa ja erityistutkimuksissa” kuvataan muun muassa suun kautta otettavien sokeritautilääkkeiden käytön lopettamista ennen leikkausta ja sitä, miten sokeritaudin hoito tapahtuu insuliinilla leikkauksen aikana ja sen jälkeen. Ohjeistuksen mukaan potilas voi siirtyä tavanomaisen sokeritautilääkityksensä käyttöön, kun hän saa ravinnon suun kautta, ja kun insuliinin tarve on vähentynyt alle 20 yksikköön vuorokaudessa.  

Valviran asiakirjoista saaman käsityksen mukaan miehen hoidossa ei käytetty insuliinia leikkauksen aikana tai sen jälkeen. Leikkauksen jälkeisen verensokerin seurannan aikana ja sen päättyessä mitattujen verensokeriarvojen perusteella (noin 10 mmol/l) ei kuitenkaan ollut epäiltävissä, että verensokeri tulisi laskemaan liian alhaiseksi. Aluesairaalan johtavan lääkärin lausunnon mukaan aluesairaalassa on sittemmin tehostettu ohjeis-tusta verensokerin seurannasta leikkauksiin liittyen.

Miehen sokeritaudin hoito jatkui leikkauksen jälkeen hänen aiemmalla suun kautta annosteltavalla lääkityksellään. Valviran geriatrian alan pysyvä asiantuntija totesi Valviralle antamassaan lausunnossa, että leikkauksen jälkeen normaalisti syövän ja juovan potilaan verensokerin seurannassa voidaan siirtyä tavanomaisiin verensokerin seurantoihin, jos potilaalla ei ole verensokerin muutoksille altistavia tekijöitä kuten tulehdusta, tai kyse ei ole iäkkäästä henkilöstä.

Valvira totesi, että miehen leikkauksen jälkeen korkea kuume ja CRP-arvo viittasivat tulehdukseen, joka yleensä aiheuttaa verensokerin nousun, kun taas huono ruokahalu ja vähäinen syöminen laskevat verensokeria.  Potilaan kuume ja tulehdusarvo laskivat viidessä päivässä antibioottihoidon aloittamisen jälkeen siten, että CRP arvo oli laskenut 360 mg/l:sta noin 50 mg/l  tasolle.  

Valvira piti päätöksessään epäasianmukaisena sitä, että miehen verensokeriarvoja ei lainkaan seurattu hänellä todetun kuumeen ja tulehduksen aikana eikä sen jälkeen, vaikka kokemuksen mukaan tulehdustilat aiheuttavat sokeritautipotilailla verensokeritasapainon häiriintymistä.

Miehen hoito hypoglykemiaa edeltävästi

Hoitajien kyseisen lauantaipäivän aikana laatimien potilasasiakirjamerkintöjen mukaan miehelle maistui ruoka vielä lounaalla, mutta päivällisellä hän ei ”huonon olon” vuoksi syönyt paljoakaan ja hänellä oli tuona päivänä myös ripulia. Merkinnän mukaan hän oli ilmeisesti myös väsyneempi kuin edeltävinä päivinä. Valvira totesi, että asiakirjojen perusteella arvioiden miehen kunto vaikuttaa poikenneen edellisten päivien voinnista ja heikentyneen puolen päivän jälkeen.

Osastonhoitajan antaman lausunnon mukaan myös hoitaja voi tehdä verensokerimittauksia seuratessaan potilaan vointia. Mies oli saanut glimepiridi-lääkkeen noin kello 12:00 ja metformiini-lääkkeen iltapäivän aikana. Valvira totesi, että ilmeisesti hoitohenkilökunta, joka annosteli sokeritauti-lääkkeet, ei kuitenkaan tullut ajatelleeksi, että miehen kunnon muutos iltapäivän aikana olisi edellyttänyt verensokerin mittaamista hänen sairasta-mansa sokeritaudin ja tuolloisten oireiden vuoksi.  

Lähihoitajan ja sairaanhoitajan yhteisen selvityksen mukaan mies nukkui rauhallisesti kello 22:00 kierron aikana, eikä häntä yritetty herätellä. Hänet todettiin tajuttomaksi seuraavan kierron aikana noin kello 23:30.

Valviran käsityksen mukaan miehen aivovaurion aiheuttanut hypoglykemia olisi mahdollisesti ollut ennakoitavissa ja estettävissä, jos hoitohenkilökunta olisi mitannut hänen verensokeriaan kyseisen iltapäivän aikana tai ennen nukkumaan menoa.

Erikoislääkärin selvitys ja vastaus kuulemiseen

Kirurgian osaston erikoislääkäri kertoi selvityksessään, että hän osallistui miehen hoitoon ja osastokiertoihin leikkausta seuranneen viikonlopun jälkeisen viikon ajan. Selvityksen mukaan miehen vointi oli hypoglykemiaa edeltäneen päivän aamukierrolla niin hyvä, että hänet asetettiin jatkokuntoutuspaikkajonoon. Selityksessään erikoislääkäri toteaa, että miehen tila oli kyseisen viikon aikana koko ajan paranemaan päin, ja että hän erehtyi siinä, että hän ei riittävästi kiinnittänyt huomiota perussairauteen, tabletti-hoitoiseen sokeritautiin ja tilanteeseen liittyvään hypoglykemiavaaraan. Hän kertoo, että tosiasiassa hän ei huomannut miehen sairastavan sokeritautia ja että, jos hän olisi asian huomannut, hän olisi järjestänyt verensokerin seurannan.

Aivovaurioon johtaneiden tapahtumien kulku

Potilasasiakirjamerkintöjen mukaan osaston ylilääkäri teki lonkkanivelen proteesileikkauksen torstaina. Hän lähti samana päivänä lomalle. Seuraavan vuorokauden ajan miestä hoidettiin ja seurattiin anestesialääkärin ohjeiden mukaan. Tämän jälkeen miehellä todettiin korkea tulehdusarvo ja kuumetta, jotka kuitenkin saatiin hyvin hallintaan antibioottihoidon avulla.

Näistä hoitopäätöksistä ei ole niiden määrääjien tekemiä potilaskertomusmerkintöjä. Potilaskertomuksessa on leikanneen erikoislääkärin leikkauspäivänä tekemän merkinnän jälkeen seuraava merkintä kuuden päivän kuluttua. Sen on tehnyt sairaalalääkäri. Potilaan hoidosta tuona aikana vastannut erikoislääkäri arvelee selityksessään, että sairaalassa kiertänyt takapäivystäjä ilmeisesti aloitti miehelle antibioottihoidot. Erikoislääkäri ihmettelee sitä, miksi kukaan häntä ennen miestä hoitanut lääkärin ei kiinnittänyt huomiota sokeritautiin ja verensokerin mittauksiin potilaan tulehduksen ollessa pahimmillaan.

Valvira totesi päätöksessään, että potilasasiakirjat ovat kyseisen viikonlopun osalta puutteelliset, mutta että Valviran käsityksen mukaan miehen hoito oli kuitenkin tuona aikana asianmukaista lukuun ottamatta sitä, että kukaan hänen hoidostaan vastuussa olleista lääkäreistä ei kiinnittänyt huomiota verensokerin mittaamisen tarpeeseen, vaikka miehellä todettiin korkea kuume ja tulehdusarvo. Valviran käsityksen mukaan myös hoitohenkilökunta, joka oli tietoinen miehen sokeritaudista ja seurasi hänen vointiaan, olisi voinut tehdä aloitteen verensokerin seuraamiseen.  

Valvira katsoi, että miehen hoidosta vastanneen erikoislääkärin olisi tullut tutustua miehen leikkauskertomukseen, lääkitykseen ja nukutuslääkärin määräämään seurantaan, joista olisi ilmennyt, että mies sairasti myös 2-tyypin sokeritautia, joka hänen kokonaistilanteensa huomioon ottaen olisi edellyttänyt säännöllistä verensokeriarvojen seurantaa.

Sairaalalääkäri kertoi selvityksessään, että hän toimi miestä hoitaessaan perusterveydenhuollon lisäkoulutusta saavana lääkärinä erikoislääkärin ohjauksen ja valvonnan alaisena, ja että hän teki potilasasiakirjamerkintöjä ohjaavan lääkärin kierrolla tehtyjen päätösten perusteella. Valvira totesi, että perusterveydenhuollon lisäkoulutuksessa toisen lääkärin ohjauksessa ja valvonnassa oleva lääkäri on kaikki lääketieteen perusopinnot suorittanut lääkäri. Osastolla toimiessaan hänen tulee selvittää itselleen kunkin potilaan sairauden kokonaistilanne ja seurata potilaiden voinnissa tapahtuvia muutoksia. Valviran käsityksen mukaan hänen olisi tullut kiinnittää huomiota potilaan sokeritaudin seurantaan ja ottaa asia oma-aloitteisesti esille.

Miehen hoito aluesairaalassa ja keskussairaalassa hypoglykemian syntymisen jälkeen

Valvira katsoi, että mies sai asianmukaisen ensiavun heti hypoglykemian toteamisen jälkeen. Keskussairaalaan tullessaan hänellä todettiin kliinisten oireiden ja aivojen tietokone- ja verisuonikuvausten perusteella aivovaurio, jonka ennuste jo tuolloin oli arvioitavissa huonoksi. Mies siirrettiin kahden vuorokauden kuluttua aluesairaalaan, mutta hän palasi keskussairaalaan vielä saman vuorokauden sisällä, minkä jälkeen häntä seurattiin keskussairaalassa noin kaksi viikkoa. Omaisten kanssa keskusteltiin hoi-tojaksojen aikana useita kertoja miehen tilasta ja ennusteesta. Valvira piti tehohoidosta luopumista ja elvyttämisestä pidättäytymispäätöstä asianmukaisina hoitopäätöksinä. Myös miehen molemmat siirrot takaisin alue-sairaalaan olivat hoidon porrastuksen mukaisia.   

Tämän jälkeen miestä hoidettiin aluesairaalassa noin kahden kuukauden ajan, minä aikana hänen tajuntansa mahdollisesti hieman parani. Ajoittain hän seurasi katsellaan tapahtumia ympärillään. Neurologian erikoislääkäri arvioi hänen tilaansa toistuvasti. Mies sai aluksi ravintoa nenämahaletkun kautta, ja myöhemmin hänelle laitettiin syöttöletku vatsanpeitteiden läpi. Hän sai nivelten liikkuvuutta ylläpitävää fysioterapiaa ja asentohoitoa, ja hänen kipulääkityksestään huolehdittiin. Hän siirtyi sittemmin aluesairaalasta hoivakotiin.


Valvira vastasi kantelijoiden esittämiin yksittäisiin kysymyksiin seuraavasti:

Miksi potilaan verensokeriarvoja ei seurattu?  

Valvira totesi, että sokeriarvoja olisi pitänyt seurata säännöllisesti. Seuranta olisi tullut aloittaa uudelleen viimeistään silloin, kun miehelle oli leikkausta seuranneen viikonlopun aikana noussut kuume, ja hänelle oli aloitettu antibioottihoito.  

Miksi suonensisäisen nesteen antaminen lopetettiin?

Valvira totesi, että mies sai kaksi vuorokautta ennen hypoglykemian syntymistä yhteensä puolitoista litraa suonensisäistä liuosta, joka oli tarkoitettu nestetasapainon ja energiansaannin parantamiseen hänen suun kautta ottamansa ravinnon lisäksi. Hän ei ollut tuossa vaiheessa enää jatkuvan suonensisäisen nestehoidon tarpeessa.

Miksi miehelle ei annettu lisäverta?

Valvira totesi, että mies sai leikkauksen jälkeen punasoluja, minkä jälkeen hänen hemoglobiininsa oli noin 95-99 g/l.  Yleinen käytäntö on, että leik-kauspotilaiden hoidossa käytetään punasolusiirtoja, jos hemoglobiini on matalampi kuin 90 g/l.

Miksi hoitaja ei huomannut kohtausta jo kello 22.00?

Valviran asiakirjoista saaman käsityksen mukaan mies nukkui rauhallisesti kello 22:00 kierron aikana, eikä hänen herättämiseensä tuossa vaiheessa ollut syytä. 

Toistuvat siirrot aluesairaalan ja keskussairaalan välillä:

Valvira totesi, että miehen ensimmäisen aluesairaalaan siirtyminen jälkeen ilmaantuneet uudentyyppiset oireet edellyttivät uutta aivosähkökäyrätutkimusta, jota ei voitu toteuttaa aluesairaalassa, ja jonka tarvetta ei voitu ennustaa miehen edellisen päivän voinnin perusteella. Siirrot takaisin aluesairaalaan tapahtuivat asianmukaisesti hoidon porrastusta noudattaen.

Fysioterapiasta:

Valvira totesi, että miehen kuntoutus sisälsi leikkauksen jälkeen fysioterapeutin toteuttamia kävelyharjoituksia, joita hoitohenkilökunta täydensi. Aivovaurion syntymisen jälkeen mies sai  lihaksia voimistavaa ja nivelten liikkuvuutta ylläpitävää kuntoutusta, ja hänelle on ohjelmoitiin istumaharjoituksia.

Ratkaisu

Valvira katsoi, että miehen hoito aluesairaalassa ei ollut asianmukaista, koska hänen verensokeriarvojaan ei seurattu erikoislääkärin ja perusterveydenhuollon lisäkoulutuksessa olevan lääkärin hoitaessa häntä. Jälkikäteen ei kuitenkaan ole mahdollista arvioida, olisiko hypoglykemia ollut ennustettavissa ennen tapahtumapäivän iltapäivää. Valvira katsoi myös, että miehen vointia kyseisen iltapäivän aikana seuranneen hoitohenkilökunnan olisi tullut kiinnittää huomiota miehen voinnin muutokseen ja pyytää päivystävää lääkäriä arvioimaan hänen tilaansa tai itse tarkistaa verensokeri käytössään olevalla ”pikamittarilla”.    

Valvira kiinnitti edellä olevan perusteella kirurgian erikoislääkärin huomiota hänen vastaisen toimintansa varalle siihen, että hänen tulee perehtyä vastuullaan olevan osaston uusien potilaiden tietoihin siten, että hänellä on riittävät tiedot heidän muistakin kuin kirurgian alan sairauksistaan, sekä suunnitella heidän hoitonsa kattamaan asianmukaisesti myös nämä sairaudet.

Valvira ilmaisi edellä olevan perusteella käsityksenään perusterveydenhuollon lisäkoulutuksessa olleelle lääkärille, että hänen tulee sairaalaosastolla lääkärinä työskennellessään perehtyä potilasasiakirjoihin ja olla selvillä potilaiden päivittäisestä hoidon tarpeesta, vaikka hän ei vastaisikaan potilaiden hoidosta yksinään.

Valvira saattoi päätöksensä terveydenhuollon kuntayhtymän johtavan lääkärin tietoon siinä tarkoituksessa, että hän kiinnittäisi alaisensa henkilökunnan huomiota potilaiden kokonaishoidon tarpeen arviointiin, kuten sokeritautia sairastavien potilaiden verensokerin seuraamiseen myös sellaisilla osastoilla, joilla sokeritauti ei ole pääasiallinen potilaan hoidon syy, ja että myös hoitohenkilökunta lääkkeitä annostellessaan kiinnittäisi huomiota kyseisen lääkkeen tavanomaisesti edellyttämän seurannan asianmukaiseen toteutumiseen.

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä huhtikuussa 2011.

Jaa tämä sivu