Takaisin edelliselle sivulle

Iäkäs huonokuntoinen potilas sai veren hyytymistä estävän lääkkeen kumoamiseksi ja uudelleen aloittamiseksi liian suuria lääkeannoksia

Iäkäs huonokuntoinen potilas sai veren hyytymistä estävän lääkkeen kumoamiseksi ja uudelleen aloittamiseksi liian suuria lääkeannoksia

7.9.2015 11:52

Omainen kanteli Valviralle siitä, että potilas sai sairaalassa liikaa veren hyytymistä estävää hepariinilääkettä (Klexane) Marevan-lääkkeen lisäksi, mikä johti sisäisiin verenvuotoihin, joihin potilas menehtyi.

Tapahtumat

86-vuotias monisairas potilas tuli yleistilan laskun ja hengenahdistuksen takia päivystykseen. Hänen verensä INR-arvo (Marevan-hoidon seuranta-arvo) oli korkea (7,3) hänen pysyvään Marevan-estohoitoonsa liittyen. Hän sai Marevan-lääkkeen vaikutuksen kumoamiseksi Konakion-lääkettä (K-vitamiini) 2 mg:n annoksen, ja hänen Marevan-lääkityksensä tauotettiin ensiavussa.

Potilas siirtyi jatkohoitoon sairaalan osastolle. Osastohoidon alussa hänelle annettiin samana päivänä päivystysaikana takapäivystäjän puhelinmääräyksellä kerta-annoksena Konakion-lääkettä 10 mg:n purutablettina.

Hänelle aloitettiin alentuneen veren INR-arvon (1,9) takia uudestaan Marevan-lääkitys seuraavana päivänä ja sitä seuraavana päivänä edelleen matalana pysyneen INR-arvon (1,3) takia lisäksi Klexane-lääke hoitoannoksella. Potilas valitti sen jälkeen kipua oikeassa nivuksessa jalan noston yhteydessä. Kipu oli helpottumassa ja kliinisessä tutkimuksessa hänellä epäiltiin ensin lihasrevähtymää. Seuraavana päivänä hänellä epäiltiin kliinisesti verenvuotoa oikeassa suorassa vatsalihaksessa, ja Marevan- sekä Klexane-lääke tauotettiin, ja tietokoneviipalekuvauksessa todettiin verenvuotoa oikeassa suorassa vatsalihaksessa ja sieltä vatsaonteloon. Hän sai suonen sisäisesti Konakion-lääkettä ja Octaplas-verivalmistetta (jääplasma) veren hyytymisen tehostamiseksi. Verenvuoto tukittiin suonen sisäisellä radiologisella toimenpiteellä. Toimenpiteen jälkeen hänen verenpaineensa oli matala, hänen munuaistoimintansa heikkeni, ja hän menehtyi. Oikeuslääketieteellisessä kuolemansyynselvityksessä merkittiin peruskuolemansyyksi enoksapariinin (Klexane-lääke) aiheuttama massiivinen verenvuoto vatsanpeitteisiin ja välittömäksi kuolemansyyksi munuaisten vajaatoiminta.

Arviointi

Valvira totesi päätöksessään, että potilas sai osastolla päivystysaikana päivystyksessä annetun Konakion annoksen lisäksi takapäivystäjän puhelinmääräyksellä lisää Konakion-lääkettä. Tämä annos (Konakion 10mg) oli sairaalan silloin voimassa olevan ohjeen mukainen, mutta ei toisen voimassa olleen ohjeen mukainen. Valvira yhtyi pysyvän asiantuntijansa käsitykseen, että tämä annos oli kyseisen potilaan kohdalla tarpeettoman suuri. Takapäivystäjän olisi pitänyt ottaa tarkemmin huomioon potilaan tilanne, jossa ei ilmennyt verenvuodon hätätilannetta. Tämän potilaan tilanteessa Konakion annos 1-2 mg olisi ollut riittävä annos, mikä olisi ollut myös sairaalan toisen ohjeen mukainen.
 
Valvira totesi, että potilaan hoitoon osastolla virka-aikana osallistuneet lääkärit eivät ottaneet riittävästi huomioon potilaan saamaa suurta Konakion-lääkkeen määrää. Iäkkään ja monisairaan potilaan veren hyytymistä estävän lääkityksen uudelleen aloitus osastolla oli jälkikäteen arvioituna hänen kohdallaan liian tehokasta. Potilaan tilannetta arvioitiin osastolla suuren tukosriskin kautta (eteisvärinä, CHADS-2-arvio, sydämen etuseinäinfarktin ja reisivaltimon tukoksen jälkitila), mikä oli perusteltua. Annettua pienempi Klexane-annos korotettuna estohoitona olisi ollut siltahoitona riittävä, kunnes potilaan veren INR-arvo olisi normalisoitunut hänen saamansa suuren Konakion-annoksen jälkeen ennen Marevan-lääkkeen uudelleen aloittamista.

Valvira yhtyi asiantuntijansa käsitykseen, että veren hyytymistä estävästä ja vaikutuksen kumoavasta hoidosta ei ole saatavilla yksiselitteisiä ohjaavia suosituksia. Veren hyytymistä estävän lääkehoidon toteutus sairaalapotilaalla on aina arvioitava yksilöllisesti, eikä se aina ole yksinkertaista. Verenvuoto voi syntyä myös itsestään, jolloin veren hyytymistä estävän hoidon merkitys komplikaation yhteydessä on lähinnä sitä mahdollisesti vaikeuttava. Valvira totesi käsityksenään, että potilaan nivusalueen kivun ensimmäistä kliinistä arviota ei voida pitää epäasianmukaisena potilaasta silloin käytettävissä olleiden tietojen perusteella.

Sairaalassa on tapahtuneen jälkeen järjestetty koulutusta veren hyytymiseen vaikuttavan lääkityksen käytöstä. Valviran käsityksen mukaan tämän koulutuksen tulee olla säännöllistä ja toistuvaa. Lisäksi lääkäreillä tulee olla riittävä mahdollisuus hematologian erikoislääkärin konsultaatioon tarvittaessa. Sairaalan käytössä olevien ohjeiden veren hyytymistä estävän lääkityksen vaikutuksen kumoamisesta tulee olla yhdenmukaiset.

Valvira totesi saamiensa potilasasiakirjamerkintöjen ja muun selvityksen perusteella, että potilaalle päivystyksessä annettua Konakion-lääkeannosta ei ole kirjattu muualle kuin käsin sairaalan ensiavun hoitosuunnitelmalehdelle. Saadun selvityksen perusteella osastolla virka-aikana toimineet lääkärit eivät sähköistä potilastietojärjestelmää käyttäen olleet tietoisia ensiavussa potilaalle jo annetusta Konakion-lääkkeestä. Valvira totesi kuitenkin, että tieto annetusta lääkkeestä oli potilaan paperisessa potilaskansiossa, josta se olisi ollut saatavilla. Valviran käsityksen mukaan ensiavussa potilaalle annettu lääkitys tulee potilasturvallisuuden parantamiseksi ilmetä myös sähköisessä potilaskertomuksessa. Valvira toteaa, että potilasasiakirjojen on ensisijassa palveltava potilaan hoidon tarpeita ja turvallisuutta. Niiden on muodostettava eheä kokonaisuus potilaan tilan ja hoidon seuraamiseksi ja toteuttamiseksi. Potilasturvallisuus vaarantuu merkittävästi, jos samankin hoitojakson aikana on etsittävä potilaan tilaa ja hoitoa kuvaavia tietoja eri paikoista ja järjestelmistä, kuten nyt kerrotun mukaisesti osittain osaston kansliassa olevista papereista ja osin sähköisestä potilastietojärjestelmästä.

Valvira totesi saadun selvityksen perusteella käsityksenään yhtyen pysyvän asiantuntijansa käsitykseen, että potilaan hoito sairaalassa oli liian suurta K-vitamiiniannosta (Konakion) ja hepariiniannosta (Klexane) lukuun ottamatta asianmukaista.

Valvira kiinnitti osaston kahden erikoislääkärin huomiota heidän vastaisen toimintansa varalle siihen, että heidän tulee perehtyä nyt tapahtunutta tarkemmin potilaan veren hyytymiseen vaikuttavasta lääkityksestä tehtyihin potilasasiakirjamerkintöihin ja arvioida iäkkään ja monisairaan potilaan veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys tehtyä tarkemmin tai konsultoida hematologian erikoislääkäriä.

Valvira kiinnitti osaston erikoistuvan lääkärin huomiota hänen vastaisen toimintansa varalle siihen, että hänen tulee perehtyä nyt tapahtunutta tarkemmin potilaan veren hyytymiseen vaikuttavasta lääkityksestä tehtyihin potilasasiakirjamerkintöihin.

Valvira kiinnitti takapäivystäjänä toimineen erikoislääkärin huomiota hänen vastaisen toimintansa varalle siihen, että hänen tulee perehtyä tarkemmin sairaalan ohjeisiin veren hyytymistä estävän lääkityksen kumoamisesta, ja arvioida tarkemmin potilaan verenvuotoriski.

Valvira totesi kuitenkin, että potilaalla oli vaikea sairaus. Näin ollen toisin toimienkaan ei olisi varmuudella voitu olennaisesti vaikuttaa hänen sairautensa kulkuun ja lopputulokseen.

Valvira saattoi päätöksensä sairaanhoitopiirin johtajaylilääkärin tietoon siinä tarkoituksessa, että hän saattaisi Valviran edellä esittämän veren hyytymistä säätelevän lääkityksen koulutusta ja ohjeita koskevan käsityksen alaisensa henkilökunnan tietoon ja sairaalan vastaisessa toiminnassa huomioon otettavaksi.

Valvira pitää selvityksessä kuvattua sairaalan potilasasiakirjajärjestelmää, jossa osa oleellisista potilaan hoitoa kuvaavista tiedoista on ainoastaan paperisessa muodossa ja osa sähköisessä muodossa ja vaikeasti samanaikaisesti käytettävissä, merkittävänä potilasturvallisuusriskinä. Valvira pyysi sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäriä toimittamaan Valviralle selvityksensä niistä toimenpiteistä, joihin sairaanhoitopiirissä on asiassa ryhdytty potilasturvallisuuden parantamiseksi.

Lisätietoja: ylilääkäri Matti Heino, puh 0295 209 111    

 

Jaa tämä sivu