Takaisin

HUSLABin organisaatiovalvonta päätökseen – toimintayksiköissä huomio käyttöönottoprosessien suunnitelmallisuuteen ja riittävään ohjeistukseen

HUSLABin organisaatiovalvonta päätökseen – toimintayksiköissä huomio käyttöönottoprosessien suunnitelmallisuuteen ja riittävään ohjeistukseen

8.12.2016 09:23 / Uutinen

HUSLABin Kampin toimipisteessä 30.3.2016 sattunutta vaaratapahtumaa koskeva organisaatiovalvonta on päättynyt Valvirassa. Valvonnassa selvitettiin tapausta, jossa 19 potilaan verinäytteet otettiin käytetyillä neuloilla. Valvira antoi HUSin kuntayhtymälle huomautuksen vastaisen toiminnan varalle, mutta totesi kuitenkin, että HUSLABissa ryhdyttiin vaaratilanteen jälkeen ripeästi asianmukaisiin toimenpiteisiin potilasturvallisuuden varmistamiseksi. Valvira piti myös HUSLABin toimia vastaavan tapahtuman estämiseksi tulevaisuudessa asianmukaisina.

Valviran selvityksessä nousi esiin useita vaaratilanteen syntymiseen vaikuttaneita asioita, joihin muissakin toimintayksiköissä on hyvä kiinnittää huomiota. HUSLABissa vaaratilanteen syntymiseen vaikuttivat tapahtumahetkellä seuraavat seikat:

  • HUSLABissa käytettiin rinnakkain vanhaa neulatyyppiä ja uudempaa turvaneulaa. Tästä syystä näytteenoton menettelytavat eivät olleet yhtenäiset.
  • Turvaneuloista syntyvän jätteen käsittely oli virheellistä: käytettyjen turvaneulojen väliaikaisena säilytysastiana käytettiin tyhjää pahvilaatikkoa, jossa neulat oli aiemmin toimitettu, ja jota ei ollut selkeästi merkitty jäteastiaksi.
  • Turvaneulojen hävittämistä koskeva ohjeistus oli riittämätöntä. HUSLABin ohjeistus ei vastannut tältä osin HUSin vastaavia ohjeita.
  • Jäteastiana käytetyn pahvilaatikon tyhjentämistä ei ollut ohjeistettu.
  • Virheen tehnyttä sairaanhoitajaa ei ollut perehdytetty asianmukaisesti ja ohjeiden edellyttämällä tavalla turvaneulojen käyttöön. Työntekijän perehtymistä ei myöskään varmistettu ennen työskentelyn aloittamista.

Valvira katsoi lisäksi seuraavien tekijöiden vaikuttaneen osaltaan tapahtuneeseen:

  • Turvaneulojen käyttöönottoprosessi ei ollut riittävän suunnitelmallinen, mm. kokonaisuuden johtamisen vastuut eivät olleet selkeitä.
  • Uusien näytteenottovälineiden käyttöönottoa ei ohjeistettu ja seurattu johdonmukaisesti.
  • HUSLABilla ei ollut toimintaohjeensa mukaista perehdytyssuunnitelmaa turvaneulojen käyttöön, vaan perehdytys oli pääasiassa maahantuojan toteuttamaa.
  • Sijaisten esimiehillä oli epätäydellinen kuva henkilöstön perehtymisen tasosta, eikä sijaisten perehdyttämistä toteutettu johdonmukaisesti.

Valvira käsitteli HUSLABin vaaratapahtuman terveydenhuollon laitteeseen liittyvänä vaaratilanteena, terveydenhuollon toimintayksikköön kohdistuvana organisaatiovalvontana ja terveydenhuollon ammattihenkilöön liittyvänä valvonta-asiana.

Lue lisää:

Valvira on selvittänyt HUSLABin turvaneulojen uudelleenkäyttöön johtaneet syyt (12.4.2016)
Valvira tekee tarkastuksen HUSLABiin tällä viikolla (5.4.2016)

Lisätietoja:

Leena-Maija Vitie, lakimies
puh. 0295 209 111

etunimi.sukunimi(at)valvira.fi

Jaa tämä sivu