Takaisin edelliselle sivulle

Hoito oli hyvää – hallinnolliset menettelytavat heikot

Hoito oli hyvää – hallinnolliset menettelytavat heikot

30.3.2012 15:25

Lähiomainen kanteli iäkkään potilaan saamasta hoidosta terveyskeskuksessa ja aluesairaalassa. Kantelun mukaan pitkäaikainen voimakkaiden särkylääkkeiden käyttö tuhosi potilaan munuaiset, ja tämän lisäksi hoitamaton virtsavaiva sekä tulehtuneet, kuolioon menneet varpaat aiheuttivat hänen ennenaikaisen kuolemansa.

Kantelija oli tyytymätön siihen, että terveyskeskuksesta ei kirjoitettu lähetettä potilaan virtsavaivan lisätutkimuksiin, vaikka kantelun mukaan potilaan tuskat olivat niin kovat, että hän menetti usein tajuntansa virtsatessaan. Yksityislääkäri kirjoitti lähetteen lisätutkimuksiin aluesairaalaan, mutta potilas ei koskaan saanut tutkimusaikaa.

Kantelija oli tyytymätön myös potilaan varpaan hoitoon. Hänen mukaansa aluesairaalassa toimittiin epäasianmukaisesti, koska omaisten epäilyä varpaan kuoliosta ei uskottu, eikä potilasta otettu sairaalahoitoon ennen kuin hänen tilansa huononi edelleen.

Tapahtumat

Potilas oli sairastanut tyypin 2 diabetesta parikymmentä vuotta. Hänelle oli aloitettu diabetekseen ensin tablettilääkitys ja myöhemmin insuliinihoito. Diabeteksen komplikaationa hänelle kehittyi krooninen munuaisten vajaatoiminta. Hän sairasti verenpainetautia ja sepelvaltimotautia, ja hänellä oli toistuvia virtsatieinfektioita. Potilaalla oli jalkaongelmia, joiden vuoksi hän kävi terveyskeskuksessa. Jalkasärkyjen syyksi epäiltiin diabeettista neuropatiaa. Potilas oli ollut tajuttomuuskohtausten vuoksi tutkimuksissa yliopistosairaalassa, ja hänellä oli todettu aivojen TT-tutkimuksessa merkkejä sairastetusta aivoinfarktista.

Potilas oli kaatunut, ja vasemman jalan varpaat olivat taittuneet lattiaa vasten. Terveyskeskuslääkäri totesi ison varpaan kynnen painavan kynsivallia kummaltakin puolelta, ja mediaalisivulla oli tummempi kohta, josta tuli painaessa vähän märkää. Potilaan käydessä seuraavan kerran vastaanotolla lääkäri totesi kynnen irronneen melkein kokonaan. Lääkäri poisti kynnen johtopuudutuksessa ja määräsi antibioottivoidetta. Tästä muutaman päivän kuluttua potilaalle tuli varpaaseen voimakas särky, ja varvas punoitti. Potilas kävi terveyskeskuksessa, josta hänet lähetettiin aluesairaalaan. Siellä hänelle aloitettiin suun kautta otettava antibiootti (kefaleksiini). Hänet lähettiin takaisin asuinpaikkaansa, koska vuodeosastot olivat täynnä.

Potilas tuotiin tästä muutaman päivän kuluttua aluesairaalan päivystykseen vasemman jalan isovarpaaseen tulleen voimakkaan säryn vuoksi. Varpaassa todettiin merkkejä nekroosista. Potilas otettiin osastolle hoitoon, ja hänelle aloitettiin suonensisäinen antibiootti (kefuroksiimi). Potilas lähetettiin yliopistosairaalaan verisuonikirurgin arvioon. Munuaisten vajaatoiminnan vuoksi jalan varjoainekuvausta ei voitu tehdä. Yliopistosairaalassa potilaan varpaan tulehdus alkoi rauhoittua antibiootin vaihtamisen jälkeen, ja muutaman päivän kuluttua hänet lähetettiin takaisin aluesairaalaan. Päädyttiin konservatiiviseen hoitolinjaan. Aluesairaalassa potilaan munuaisten vajaatoiminta paheni, ja hänelle kehittyi vaikea sydämen vajaatoimintatilanne. Potilas menehtyi aluesairaalassa viisi päivää siirron jälkeen.

Kuolintodistukseen merkittiin peruskuolemansyyksi verenpainetautiin liittyvä sydänsairaus ja välittömäksi kuolemansyyksi sydämen pumppuvoiman pettäminen. Kuolemaan myötävaikuttaneiksi tekijöiksi merkittiin munuaistoiminnan loppuminen ja epäily verenmyrkytyksestä.       

Asian arviointi       

Valviran yleislääketieteen alan pysyvä asiantuntija totesi, että potilaan vasemmassa jalassa oli pitkäaikainen kipuongelma ja isovarpaassa akuutti tulehdus. Asiantuntijan mukaan potilaan jalkakivun syy johtui useammista eri tekijöistä. Potilaan uraattiarvot olivat koholla kihtilääkityksestä (allopu-rinoli) huolimatta. Normaali jalkaterän röntgenkuvaus ei sulje pois Charcot-jalkaa (neuroartropatia). Asiantuntija arvioi, että yhtenä potilaan jalkasäryn syynä saattoi olla iskemia, mutta tätä ei potilasasiakirjamerkintöjen perusteella voinut arvioida, koska niissä ei ollut mainintoja potilaan alaraajojen verenkierron tilasta. Asiantuntijan mukaan potilaan vasemman jalan kipujen tutkimus ja hoito oli asianmukaista lukuun ottamatta alaraajojen verenkierron tilan tutkimatta jäämistä. Potilaan alaraajojen verenkierron tila olisi pitänyt tutkia viimeistään ennen vasemman isovarpaan kynnen poistamista. Asiantuntijan mukaan tarvittiin verisuonikirurgin arvio siitä, olisiko elektiivisillä toimenpiteellä voitu parantaa alaraajaiskemia, mikäli valtimokierron vajaus olisi todettu aiemmin, ja missä määrin johtopuudutus ja kynnen poisto myötävaikuttivat kuolion kehittymiseen tai nopeuttivat sitä.

Valvira pyysi asiassa lausunnon verisuonikirurgian alan pysyvältä asiantuntijaltaan. Asiantuntija totesi lausunnossaan, että iäkkäällä vuosikymmeniä diabetesta sairastaneella potilaalla on yleensä aina jonkinasteinen alaraajojen valtimotauti ja alaraajaiskemia, kuten tässäkin tapauksessa. Hyvin iäkäs potilas kuuluu verisuonikirurgisten tutkimusten piiriin yleensä akuuteissa tilanteissa, eli raajan valtimokierron huononemisen uhatessa johtaa jalan menetykseen. Asiantuntijan mukaan varvasinfektio oli ensimmäinen oire alaraajaiskemiasta, ja tutkimuksissa sekä hoidossa edettiin asianmukaisesti, eivätkä elektiiviset verisuonitutkimukset olisi olleet aiheellisia.

Asiantuntijan käsityksen mukaan potilaalle ei kehittynyt selvää kuoliota, joka olisi edellyttänyt toimenpiteitä. Sen sijaan potilaalla oli isovarpaan kynsideformiteetistä ja huonosta verenkierrosta johtuen kynsivallintulehdus, jonka vuoksi isovarpaan kynsi oli aiheellista poistaa. Kynsi altisti varvastulehdukselle, ja kynnen poisto oli välttämätöntä tulehduksen poistamiseksi. Kynnen poisto tehtiin perustellusti ja ammattitaidolla. Asiantuntijan näkemyksen mukaan on todennäköisempää, että kynnenpoisto hillitsi kuin pahensi tulehduksen ja lievän kuolion kehittymistä.

Valvira yhtyi asiantuntijoidensa arvioon, eikä todennut potilaan jalan hoidossa tapahtuneen virheellisyyksiä tai laiminlyöntejä.

Valviran arvio virtsatieinfektioiden hoidosta

Potilaalla oli useiden vuosien ajan toistuvia virtsatieinfektioita, joiden diagnoosi perustui virtsan bakteeriviljelyyn. Virtsatieinfektioita hoidettiin eri antibiooteilla.

Valviran yleislääketieteen alan pysyvä asiantuntija totesi, että potilaan virtsaamiseen liittyvien ongelmien taustalla oli useimmiten bakteerin aiheuttama virtsateiden tulehdus. Asiantuntija piti mahdollisena, että potilaalla oli myös interstitiaalinen virtsarakon tulehdus, joka voi olla hyvin vaikeaoireinen ja huonosti hoitoon vastaava sairaus. Asiantuntijan mukaan potilaan virtsarakkotulehduksen diagnostiikka ja hoito terveyskeskuksessa olivat asianmukaisia. Asiantuntija totesi lisäksi, että tajunnanhäiriökohtaukset olivat erittäin todennäköisesti aivoverenkiertohäiriön aiheuttamia, ja niiden ehkäisemiseen käytetty asetosalisyylihappo oli oikea vaihtoehto.

Valvira yhtyi asiantuntijalääkärinsä arvioon, eikä todennut potilaan virtsatieninfektioiden hoidossa tapahtuneen virheellisyyksiä tai laiminlyöntejä.

Lähetteen käsittely ja hoitoon pääsystä ilmoittaminen

Yksityislääkäri oli toukokuussa kirjoittanut potilaalle lähetteen sairaalaan virtsaamiseen liittyvän tuskaisuuden vuoksi arvioiden kiireellisyysluokaksi 8–30 vuorokautta. Lähetteen saapumisesta neljän päivän kuluttua potilas laitettiin toimenpidejonoon vuodeosastolla tehtävää virtsarakkotähystystä varten. Hoitoa ei pidetty kiireellisenä, ja tavoiteaika hoidon toteuttamiselle asetettiin noin kuukauden päähän. Selvityksen mukaan kesällä sairaalassa supistettiin toimintaa laaja-alaisesti. Koska hoito oli arvioitu ei-kiireelliseksi, se siirtyi toteutettavaksi kesän jälkeen. Potilas kuitenkin kuoli syksyllä.

Kantelun mukaan sairaalasta oli ilmoitettu, että potilas pääsisi virtsarakon tähystykseen kuukauden kuluttua toimenpidejonoon laittamisesta ja tarkempi aika ilmoitettaisiin myöhemmin. Kutsua ei kuitenkaan koskaan tullut, eikä asia selvinnyt useiden puhelinsoittojen jälkeenkään.

Valvira totesi, että tapahtumien aikaan voimassa olleen erikoissairaanhoitolain 31 §:n (856/2004) mukaan kiireetön hoito tuli järjestää hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin viimeistään kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve oli arvioitu. Saadun selvityksen perusteella hoito oli arvioitu ei-kiireelliseksi, eikä toimenpidettä ehditty tehdä ennen potilaan menehtymistä, joka tapahtui potilaan oltua hoitojonossa hieman yli kolmen kuukauden ajan. Selvityksen perusteella ei ollut todettavissa, että erikoissairaanhoitolaissa asetettua hoitoon pääsyn määräaikaa olisi rikottu, vaikkakin hoitoon pääsylle asetettu tavoiteaika ylitettiin yli kahdella kuukaudella. Tältä osin Valvira korosti, että potilaan tulee päästä hoitoon hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa myös kesäaikana.

Valvira totesi, että potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (potilaslaki) 4 §:n mukaan potilaalle on ilmoitettava hoitoon pääsyn ajankohta. Jos ilmoitettu ajankohta muuttuu, on uusi ajankohta ja muutoksen syy ilmoitettava potilaalle välittömästi. Säännös tarkoittaa hallituksen esityksen (HE 77/2004 vp) mukaan sitä, että potilaan pitää saada tietää, milloin hän pääsee hoitoon eikä häntä voida laittaa odottamaan hoitoon pääsyä epämääräiseksi ajaksi. Valvira totesi, että hoitoon pääsyn ajankohdasta ilmoittami-nen oli jäänyt puutteelliseksi.

Valvira saattoi päätöksensä sairaalan johtavan lääkärin tietoon siinä tarkoituksessa, että sairaalassa kiinnitettäisiin huomiota hoitoon pääsyn ajan-kohdan ilmoittamiseen potilaille potilaslaissa edellytetysti.

Kuollutta potilasta koskevien potilasasiakirjatietojen luovuttaminen

Kantelija oli pyytänyt kirjeellään terveyskeskuksesta tiedoksi omaistaan koskevaa sairauskertomuksen kopiota pyyntöään tarkemmin perustelematta. Johtava ylilääkäri kieltäytyi kirjallisesti luovuttamasta asiakirjoja. Kantelija ilmoitti kirjeessään, ettei hyväksy päätöstä ja tarkensi tarvitsevansa tiedot sen selvittämiseksi, tehtiinkö omaisen hoidossa hoitovirhettä. Johtava ylilääkäri teki uuden kielteisen päätöksen. Hän ohjeisti tekemään kantelun Valviraan, jolla valvovana viranomaisena on oikeus saada käyttöönsä potilasasiakirjatiedot. Johtava ylilääkäri ilmoitti päätöksissään kieltäytymisensä syyt. Päätöksissä ei ollut mainintaa siitä, että päätöksistä voi valittaa hallinto-oikeuteen, eikä päätöksiin ollut liitetty valitusosoitusta.

Valvira totesi, että tietopyyntö tulee käsitellä viranomaisen toiminnan julkisuudesta annetun lain (julkisuuslaki) edellyttämällä tavalla. Mikäli tietopyyntöön ei suostuta, tulee tehdä valituskelpoinen viranomaisen päätös, johon hallintolain mukaisesti on liitettävä valitusosoitus. Valvira totesi menettelyn olleen säännösten vastaista. Lisäksi Valviran käsityksen mukaan potilaslain 13 §:n 3 momentin 5 kohdan perustelut huomioon ottaen kantelijalla potilaan lähiomaisena olisi ollut oikeus saada perustellusta hakemuksesta hoitovirhe-epäilyn selvittämiseksi käyttöönsä omaisensa potilasasiakirjatiedot siinä määrin kuin se oli kyseisen käyttötarkoituksen kannalta välttämätöntä. Valvira totesi lopuksi, että julkisuuslain mukainen tietopyyntö ja hallintokantelun vireillepano ovat toisistaan riippumattomia toimia. Viranomainen ei voi kieltäytyä toimittamasta pyydettyjä tietoja sillä perusteel-a, että tietoa pyytäneellä on mahdollisuus tehdä menettelystä hallintokantelu ja saada sitä kautta selvitystä asiassa. Valvira ilmaisi käsityksensä siitä, että tämän tyyppinen ohjaus on hyvän hallinnon vastaista.

Ratkaisu

Valvira saattoi päätöksessä esittämänsä käsityksen virheellisestä menettelystä asiakirjojen luovuttamisessa johtavan ylilääkärin tietoon ja kehotti johtavaa ylilääkäriä varmistamaan, että vastaisuudessa potilasasiakirjojen luovuttamisessa noudatetaan lainmukaista menettelyä.

 

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä maaliskuussa 2012.

Jaa tämä sivu