Takaisin edelliselle sivulle

Haimatulehduspotilaan hoito oli asianmukaista vaikka potilas kuoli

Haimatulehduspotilaan hoito oli asianmukaista vaikka potilas kuoli

2.6.2017 13:32

Keski-ikäinen miespotilas kärsi kovista vatsakivuista. Tutkimuksissa kipujen syyksi paljastui krooninen haimatulehdus. Potilas menehtyi leikkauksen yhteydessä tapahtuneeseen maksavaltimon seinämän repeämään. Potilaan puoliso katsoi, että potilaan saama hoito ja tutkimukset oli toteutettu epäasianmukaisesti ja kanteli tästä Valviralle.

Tapahtumat

Potilas hakeutui keskussairaalaan ensimmäisen kerran lokakuussa vatsakivun vuoksi. Hänelle tehtiin mm. vatsan alueen tietokonekuvaus sekä ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystystutkimus. Tutkimusten perusteella hänellä epäiltiin tulehduksellista muutosta pohjukaissuolen seinämässä haiman pään alueella. Viikkoa myöhemmin hänelle tehtiin erillinen pohjukaissuolen tähystys ja siihen liittyen sappitiehyeen varjoainekuvaus. Diagnoosiksi muodostui pohjukaissuolitulehdus, jonka selkeää syytä tutkimuksissa ei kuitenkaan löytynyt.

Potilas hakeutui sairaalaan uudestaan tammikuussa vatsakipujen vuoksi, jolloin diagnoosina oli edelleen pohjukaissuolen alueen tulehdus sekä epäily ns. groove pankreatiitista eli haimatulehduksesta, joka sijaitsee sirppimäisesti paksusuolen seinämää myötäillen haiman pään alueella. Potilaan hakeuduttua edelleen huhtikuussa päivystysensiapuun vatsakipujen vuoksi hänelle suoritettiin jälleen ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys, joiden perusteella kipujen syynä pidettiin edelleen pohjukaissuolitulehdusta ja groove pankreatiittia. Hoitojakson aikana potilaalle tehtiin lisäksi sappi- ja haimateiden magneettikuvaus, missä ei todettu viitteitä sappikivitautiin, sappi- tai haimatien ahtaumiin tai kasvaimiin. Hänelle kirjoitettiin lisäksi lähete yliopistolliseen sairaalaan tähystykselliseen ultraäänitutkimukseen, joka suoritettiin toukokuussa. Tutkimuslöydöksenä oli turpeutta haiman runko-osassa, tulehdukselliseen prosessiin sopivaa muutosta pohjukaissuolen seinämän alueella ja kapeat sappi- ja haimatiehyet, jotka osaltaan vahvistivat groove-pankreatiitin diagnoosia. Tutkimustulokset lähetettiin potilaalle kirjallisena ja käytiin lävitse poliklinikkakäynnillä. Tuolloin potilaalle päädyttiin tekemään sappirakon poisto toistuvien ja selittämättömien haimaärsytysten ja – tulehduksien vuoksi. Sappirakon poisto suoritettiin elokuussa.

Potilas palasi päivystysensiapuun vatsakipujen vuoksi kaksi päivää sappirakon poiston jälkeen. Vatsan alueen tietokonekuvauksessa todettiin suolilievelaskimon ja porttilaskimon alueella hyytymämassaa, johon aloitettiin Klexanelääkitys. Lisäksi potilaalle määrättiin hyytymistekijätutkimukset. Vatsan alueen tietokonekuvauksessa viikkoa myöhemmin todettiin ödeemiseen haimatulehdukseen sopiva löydös. Porttilaskimon ja suolilievelaskimon tukos oli tutkimusten mukaan sulanut. Keskussairaala oli yhteydessä toiseen yliopistolliseen keskussairaalaan haimatulehduksen syyn selvittämiseksi syyskuussa.  Konsultaation perusteella potilaalle suoritettiin magneettikuvaus sappi- ja haimatiehyen dynamiikan tutkimiseksi. Tutkimustulosten mukaan haimatiehyt oli kapea. Potilaalle tehtiin lisäksi lokakuussa mm. uusi pohjukaissuolitähystys ja sappi- ja haimatiehyeen varjoainekuvaus. Varjoainetutkimuksen perusteella haimatiehyessä haiman pään ja runko-osan rajalla arvioitiin olevan ahtauma. Tutkimuksen jälkeen potilaalle kehittyi vaikea haimatulehdus, jonka vuoksi hän oli viikon sairaalahoidossa. Hoitojakson aikana tehtiin lisäksi lähete ja maksusitoumus toiseen yliopistolliseen keskussairaalaan, jossa tilannetta ei kuitenkaan katsottu välittömiä toimenpiteitä vaativaksi.

Potilas hakeutui jälleen ylävatsakipujen vuoksi keskussairaalan päivystykseen marraskuussa. Jatkuvasti oireilevan groove pankreatiitin vuoksi päädyttiin suunnittelemaan pohjukaissuolen ja haiman pään poistoleikkausta. Leikkaus toteutettiin joulukuussa. Leikkauksen jälkeen potilasta seurattiin heräämössä. Vatsan alueen tietokonekuvauksessa leikkauksen jälkeisenä päivänä todettiin valtimoverenkierron puutos maksaan. Potilas lähetettiin yliopistolliseen sairaalaan sisäelinsuoniston varjoainekuvaukseen. Varjoainekuvauksessa varmistui maksan valtimokierron normaalista poikkeava rakenne ja maksavaltimon tyven alueen tukos, joka avattiin suonensisäisesti ja pallolaajennuksella. Potilaan tila heikentyi nopeasti ja yliopistollisen sairaalan teho-osastolla hänellä todettiin verenvuotoa vatsaontelosta aiemmassa haimaleikkauksessa jätettyyn laskuputkeen. Potilaan tila romahti, ja häntä jouduttiin elvyttämään. Hätäleikkauksessa vatsaonteloa avatessa todettiin massiivinen verenvuoto. Verenvuodon hallinnan yrityksestä ja elvytystoimista huolimatta potilas menehtyi. Kuolintodistukseen välittömäksi kuolinsyyksi kirjattiin maksavaltimon seinämään suonensisäisessä toimenpiteessä syntynyt repeämä ja verenvuoto vatsaonteloon.

Tapahtumien arviointi

Asian arvioimiseksi Valvira pyysi selvitykset potilaan hoitoon osallistuneilta terveydenhuollon ammattihenkilöiltä. Lisäksi Valviralla oli käytössään potilasta koskevat potilasasiakirjat keskussairaalasta sekä kahdesta yliopistollisesta keskussairaalasta. Valvira pyysi asiantuntijalausunnot gastroenterologisen kirurgian ja kliinisen hematologian alan pysyviltä asiantuntijoiltaan.

Valvira totesi päätöksessään yleisesti, että krooninen haimatulehdus diagnosoidaan 5-7 suomalaisella 100.000 kohti. Suurimmassa osassa tapauksista (jopa 90 %) taudin taustalla on alkoholin suurkulutus. Myös mm. sappikivitauti, metaboliset eli aineenvaihduntaan liittyvät sairaudet tai perinnöllisyystekijät voivat aiheuttaa kroonisen haimatulehduksen. Osassa tapauksista syytä krooniseen haimatulehdukseen ei kuitenkaan pystytä määrittelemään tarkoista tutkimuksista huolimatta.  Krooninen haimatulehdus oireilee ylävatsakipuna, johon voi liittyä pahoinvointia, oksentelua, laihtumista ja keltaisuutta. Kroonisen haimatulehduksen diagnostiikka perustuu erilaisiin kuvantamistutkimuksiin, kuten tietokonekuvantamiseen (TT), magneettikuvaukseen (MRCP) sekä sappi- ja haimateiden röntgentutkimukseen (ERCP). Kroonista haimatulehdusta pyritään hoitamaan pääasiassa asianmukaisella kipulääkityksellä ja ruokavaliolla. Toistuvien kovien kipujen hoitomuotona voidaan käyttää myös leikkaushoitoa.  

Valvira totesi, että kyseisessä tapauksessa potilas oli keski-ikäinen mies, jolla ei ollut perussairauksia. Tutkimusten perusteella hänellä diagnosoitiin krooninen harvinainen haimatulehdus (ns. groove pankreatiitti), joka aiheutti muun muassa kroonisia, pahenevia kipuja. Valviran gastroenterologisen kirurgian asiantuntija totesi lausunnossaan, että potilasta hoidettiin kulloisenkin määräävän oireen mukaisesti ja tutkittiin aktiivisesti ja perustellusti. Asiantuntijan mukaan toistuvan haimatulehduksen syytä mietittäessä yleisimpänä vaihtoehtona pyritään sulkemaan pois liiallinen alkoholin käyttö sekä selkeä sappikivitauti. Asiantuntijan mukaan potilaalle suoritetuilla muilla tutkimuksilla, kuten haimateiden magneettikuvauksella, varjoainekuvauksella ja ultraäänitutkimuksella sekä useilla laboratoriokokeilla pyrittiin sulkemaan pois myös muita mahdollisia syitä. Asiantuntija totesi, että toisinaan kattavista selvityksistä huolimatta osalla potilaista, haimatulehduksen varsinainen syy jää epäselväksi. Tällaisissa tapauksissa osalla potilaista tiedetään kuitenkin olevan taustalla ns. mikrokiteet sappinesteessä, minkä vuoksi oli perusteltua tehdä sappirakon poisto, vaikka varsinaista sappikivitautia ei ollutkaan diagnosoitu. Valvira yhtyi asiantuntijansa näkemyksiin. Valviran käsityksen mukaan potilaan toistuvien haimatulehdusten syytä pyrittiin selvittämään asianmukaisesti ja perusteellisesti. Myös sappirakon poisto oli perusteltu toimenpide.

Potilaan sappirakon poisto suoritettiin tähystyksellisesti päiväkirurgisena toimenpiteenä. Vatsaontelossa ei havaittu poikkeavuutta ja toimenpide sujui ongelmitta. Valviran näkemyksen mukaan leikkaus oli suoritettu asianmukaisesti, vaikka toimenpiteen komplikaationa potilaalle muodostui suolilievelaskimon ja porttilaskimon tukos. Valvira totesi, että toisinaan asianmukaisestikin suoritetuista leikkauksista saattaa seurata leikkauskomplikaatioita. Valviran näkemyksen mukaan syntynyt tukos hoidettiin vakiintuneiden hoitokäytäntöjen mukaisesti. Sappirakon poistoa seuranneen laskimotukoksen vuoksi potilaalle määrättiin hyytymistekijätutkimukset. Potilaan suvussa oli tiedettävästi laskimotukostaipumusta, mutta sen tarkempi luonne ei käynyt ilmi potilasasiakirjoista. Potilaalta tutkittiin veren tukostaipumusta selvittävät P-trombotutkimus, jonka löydöksenä oli hyytymistekijä VIII:n koholla oleminen. Mahdollisen hyytymishäiriön selvittämiseksi sekä tehtyjen tutkimusten ja hoidon asianmukaisuuden arvioimiseksi Valvira pyysi asiantuntijalausunnon kliinisen hematologian alan pysyvältä asiantuntijaltaan. Lausunnossaan asiantuntija totesi, että koska potilaan näyte oli otettu sappileikkauksen ja laskimotukoksen aikoihin, taso kuvastaa tulehduksellista tilaa. Asiantuntijan näkemyksen mukaan tuloksen huomioiminen ja toistaminen myöhemmin olisi ollut asianmukaista, jolloin potilaalle nyt aloitettu antikoagulaatiohoito (hyytymisenestohoito) olisi voitu suunnitella tilapäiseksi. Asiantuntijan mukaan sappirakkoleikkauksen jälkeisen tukoksen hoito on kuitenkin ollut asianmukaista. Valvira yhtyi asiantuntijansa esittämiin näkemyksiin.

Potilaalle suoritettiin yliopistollisesta keskussairaalasta saadun konsultaatiovastauksen perusteella syyskuussa sekretiinistimuloitu magneettikuvaus sappi- ja haimatiehyen dynamiikan tutkimiseksi. Tutkimuksessa ei tullut esille haimatiehyen laajenemista sen merkkinä, että haimanesteen virtaus haimatiehyestä suoleen olisi estynyt. Koska tehdyssä tutkimuksessa haimatiehyt ei näkynyt täyttyneenä haiman pään alueella, päädyttiin uuteen pohjukaissuolen tähystykseen, sappi- ja haimatiehyeen varjoainekuvaukseen sekä sappi- ja haimatien laskukohdan sulkijan avaamiseen lokakuussa. Näiden tutkimusten perusteella jäi vaikutelma ahtaumasta haimatiehyessä haiman pään ja runko-osan rajamailla. Tämän vuoksi potilaalle pyrittiin asentamaan haimatiehyeeseen kanavoivaa laskuputkea siinä kuitenkaan onnistumatta. Toimenpiteen seurauksena potilaalle kehittyi nekrotisoiva eli kuolioinen haimatulehdus. Gastroenterologisen kirurgian asiantuntijan mukaan sekreteenistimuloidun sappi- ja haimatiehyen magneettikuvauksen tekeminen oli perusteltua lisätiedon saamiseksi sapen ja haiman rakenteellisista muutoksista, toiminnallisesta dynamiikasta ja mahdollisista virtausesteistä. Koska haiman pään haimatiehyt ei visualisoitunut kunnolla kuvauksissa, asiantuntijan mukaan se viittasi vähintäänkin epäsuorasti mahdolliseen virtauksen alenemaan haiman pään alueella, mistä johtuen suoritetut lisätutkimukset olivat perusteltuja. Asiantuntija totesi, että haimatiehyen kanavoiminen pohjukaissuolen tähystyksessä on vaativa toimenpide, eikä yrityksistä huolimatta aina onnistu. Asiantuntijan arvion mukaan toimenpiteen jälkeen syntynyt haimatulehdus hoidettiin asianmukaisesti ja yleisesti hyväksytyin menetelmin. Valvira yhtyi asiantuntijansa näkemyksiin.

Koska potilaan vatsakivut olivat jatkuneet yli vuoden, jatkuvasti oireilevan groove pankreatiitin vuoksi ja potilaan kanssa marraskuussa käytyjen keskustelujen perusteella päädyttiin joulukuussa suoritettuun pohjukaissuolen ja haiman pään poistoleikkaukseen. Pitkittyneen tulehdusprosessin vuoksi leikkaus oli vaativa, mutta vaikeista olosuhteista huolimatta toimenpide sujui suunnitellusti. Asiantuntija totesi, että kyseisenkaltainen leikkaus ei koskaan ole akuutin haimatulehduksen hoitoa eikä yleensä myöskään toistuvien haimatulehduksien akuuttivaiheiden hoitoa. Asiantuntijan arvion mukaan kuitenkin tilanteissa, joissa on selkeä krooninen pohjukaissuolta ahtauttava tulehdusmuutos haiman pään alueella, on tarkkaan harkituissa tapauksissa, kuten nyt potilaan tilanteessa, kyseisenkaltainen leikkaus perusteltua. Asiantuntijan näkemyksen mukaan leikkausarvio perustui riittävään harkintaan ja muiden, konservatiivisten hoitojen riittävän laajaan yrittämiseen ennen leikkaustoimenpiteeseen ryhtymistä. Asiantuntija totesi lisäksi, ettei toimenpidettä myöskään tarpeettomasti viivytelty ottaen huomioon vaikean diagnostisen tilanteen sekä tarvittavan riittävän pitkän konservatiivisen hoidon sekä sappileikkauksen jälkeisen porttilaskimon tukoksen. Toimenpide suoritettiin asiantuntijan mukaan yleisesti hyväksyttävillä menetelmillä ja riittävällä kokemuksella.  Valvira yhtyi asiantuntijansa näkemyksiin.

Leikkauksen yhteydessä potilaalla todettiin poikkeava maksan valtimoverisuonitus, jossa kuitenkin leikkauksen päättyessä oli hyvä syke. Potilaan poikkeavaa kipua hoidettiin heräämössä. Kivun syyn arvioimiseksi suoritetussa vatsan alueen tietokonekuvauksessa näkyi valtimoverenkierron puutos maksaan. Konsultaation jälkeen potilas siirrettiin yliopistolliseen sairaalaan, jossa oli paremmat valmiudet suonten varjoainekuvaukseen ja tukoksen hoitoon. Asiantuntija totesi lausunnossaan, että haiman pään poistoleikkauksen jälkeiset verisuonikomplikaatiot ovat harvinaisia, mutta erittäin vaikeahoitoisia ja helposti kuolemaan johtavia. Tukokset hoidetaan toimenpideradiologisilla keinoilla. Valviran näkemyksen mukaan potilaan tilanteeseen reagoitiin nopeasti. Valvira katsoi, että tarvittavan ja asianmukaisen hoidon takaamiseksi siirto yliopistolliseen sairaalaan oli välttämätöntä. Valviran näkemyksen mukaan yliopistollisessa sairaalassa suoritetut toimenpiteet olivat asianmukaisia. Valvira yhtyi asiantuntijansa näkemykseen, jonka mukaan tilanteessa ei olisi ollut perusteltua syytä toimia toisin. Valviran kliinisen hematologian asiantuntija puolestaan totesi lausunnossaan, että potilaan antikoagulaatiohoito ennen ja jälkeen haimaleikkauksen oli asianmukaista. Hänen mukaansa hyytymishäiriön näkökulmasta potilaan hoidossa ei ole havaittavissa epäasianmukaisuutta. Valviralla ei ollut syytä kyseenalaistaa asiantuntijansa näkemyksiä.    

Ratkaisu

Valviran näkemyksen mukaan potilaan toistuvien haimatulehduksien syytä pyrittiin selvittämään laaja-alaisesti, mistä huolimatta haimatulehduksen perimmäinen syy jäi epäselväksi. Valviran käsityksen mukaan potilasta hoidettiin kokonaisvaltaisesti käytettävissä olevilla hoitokeinoilla, mukaan lukien kivunhoito. Asianmukaisesti toteutetusta leikkaustoimenpiteestä huolimatta sen seurauksena aiheutui harvinainen ja erittäin vaikeahoitoinen verisuonikomplikaatio, jonka toteamiseksi keskussairaalassa tehdyt tutkimukset ja hoitopäätökset olivat lääketieteellisesti perusteltuja, mukaan lukien potilaan siirto yliopistolliseen sairaalaan. Valvira ei voinut todeta niiden toteuttamisessa tai potilaan siirtämisessä yliopistolliseen keskussairaalaan tapahtuneen epäasianmukaista viivettä.  Valvira totesi, että ottaen huomion haiman pään poistoleikkauksen jälkeisen verisuonikomplikaation harvinaisuuden ja vaikeahoitoisuuden, toisin toimimallakaan ei olisi todennäköisesti voitu välttää potilaan menehtymistä. 

Jaa tämä sivu