Takaisin edelliselle sivulle

Gelatiini sakkautui keuhkon hiussuoniin

Gelatiini sakkautui keuhkon hiussuoniin

7.11.2010 14:19

Eduskunnan oikeusasiamies (EOA) pyysi Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) lausuntoa potilaan X kuolemansyyn selvityksestä ja varsinaisesta kuolemansyystä. Potilaan  omainen oli kannellut EOA:lle Valviran asiasta jo aikaisemmin antamasta lausunnosta, joka käsitteli X:n hoidon asianmukaisuutta ja kuolemaa eräässä Etelä- Suomen sairaalassa. Tällöin kuolemansyy oli jäänyt luokkaan epäselvä. Omainen ihmetteli erityisesti, eikö X:lle saada määritettyä tarkkaa kuolemansyytä.

Tapahtumat

Valvira oli aikaisemmin tutkinut poliisin lausuntopyyntöön liittyen X:n sairaalahoidon asianmukaisuutta. X :lle oli suositeltu  selkäleikkausta nikamavälilevyn pullistuman vuoksi. Hän oli ollut leikkausjonossa 11 kuukauden ajan.   X sairasti myös sepelvaltimotautia. Kun hän saapui sairaalaan elektiiviseen lyhytjälkihoitoiseen leikkaukseen, ei potilasasiakirjoissa ollut merkintää, oliko otettu uusia verikokeita tai EKG:tä, tai oliko anestesialääkäri nähnyt potilasta edeltävästi. Potilas oli valitellut rintakipua päivää ennen leikkausta .   

Anestesialääkäri tapasi X:n leikkausaamuna ja katsoi, että hänet leikkauskelpoiseksi lyhytjälkihoitoiseen kirurgiaan. Leikkaus tehtiin vatsa-asennossa, eikä anestesian kulussa ollut mitään erityistä lukuunottamatta matalahkoja verenpainetasoja. Keskuslaskimokateria ei laitettu. Leikkaus kesti noin kolme tuntia. Verenvuoto oli leikkauksen aikana hieman odotettua suurempi, 800 ml. Laskimoista oli tullut kohtalaisen herkästi verenvuotoa, joka kuitenkin hoitui tavanomaisesti sähködiatermialla ja hemostaasimateriaalilla. Muutoin leikkaus sujui normaaliin tapaan.

Leikkauksen jälkeen potilas heräsi helposti. Heräämöön siirrettäessä hänen hengityksensä alkoi vinkua, mutta happikyllästeisyys veressä pysyi hyvänä. Kaikukuvauksella todettiin sydämen oikean puolen vahva kuormitus, jonka perusteella epäiltiin keuhkoveritulppaa. Muutamassa minuutissa hengitys kuitenkin loppui, ja potilas meni tajuttomaksi. Verenpaine oli matala. Elvytyshoito oli tulokseton tunnin yrityksen jälkeen.

Oikeuslääketieteellisessä kuolemansyyselvityksessä todettiin mikroskooppitutkimuksessa keuhkoverenkierrossa rakkulamaisia muutoksia, joita oikeuslääkäri epäili ilmatulpaksi. Keuhkosuonten veritulppaa ei tullut ruumiinavauksessa esille. Sydänlihaskuoliota ei myöskään todettu. Pitkä QT-  aika –oireyhtymän geenitesti oli negatiivinen. Rasvavärjäys keuhkoista ei osoittanut rasvaemboliaa.

Asian arviointi

Valvira totesi aikaisemmassa lausunnossaan, että hoitotakuun puitteissa leikkauksen odotusaika oli liian pitkä ja että leikkausta edeltävät tutkimukset sekä asiakirjamerkinnät jäivät puutteellisiksi. Valviran pysyvä anestesiologian asiantuntija katsoi, että anestesia oli hoidettu asianmukaisesti. Ortopedian pysysyvä asiantuntija totesi, ettei potilasasiakirjojen perusteella leikkaustekniikassa ollut moitittavaa. Laskimovuoto viittasi siihen, ettei laskimoissa ollut alipainetta, joten laskimoiden kautta ei ilmaembolian synty ollut todennäköinen. Ilmaembolian mahdollisuutta asiantuntijat pitivät epätodennäköisenä, koska potilaalla ei ollut keskuslaskimokatetriakaan.

Hoitoon osallistuneiden lääkäreiden selvityksistä käy ilmi, että leikkauksessa sinänsä ei ollut komplikaatioita. X:n vointi romahti heräämössä, jolloin sydämen kaikukuvauksella todettiin akuutti sydämen oikean puolen kuormitus, mikä sopi keuhkoverenkierron äkilliseen vastuksen nousuun. Tällainen löydös voi aiheutua ilma- tai veritulpasta keuhkosuonissa.

Sekä leikkausta hoitanut anestesiologi että Valviran pysyvä anestesiologian asiantuntija ovat lausunnoissaan pohtineet myös sitä mahdollisuutta, että leikkauksen lopulla annettu keinoseerumi Gelofusine® (kolloidinen plasmatilavuuden lisääjä) on voinut aiheuttaa allergisen reaktion, joka tunnetaan harvinaisena kirjallisuudesta. Aine on valmistajan mukaan modifioitua nestemäistä gelatiinia (4 % sukkinoitua gelatiinia), jota käytetään hypovolemian ja hypotension ehkäisyyn. Valmistaja varoittaa tuoteselosteessa anafylaktisesta reaktiosta, minkä vuoksi alkuannos on annettava varovasti. Anafylaksia voi vaihdella lievästä ihoreaktiosta hengitys- ja sydänpysähdykseen. Anafylaksian tutkimiseksi oikeuslääkäri oli ottanut ruumiinavauksen yhteydessä verinäytteen allergiseen reaktioon liittyvän tryptaasi-entsyymin osoittamiseksi. Veren joukossa oleva keinoseerumi haittasi tutkimusta, eikä tulosta siitä saatu.

Valviran ylilääkärin, patologian erikoislääkärin tutkittua vielä uudestaan potilaan ruumiinavauksesta otetut näytteet mikroskooppisesti todettiin, että keuhkokapillaareissa ja pienissä laskimoissa oli materiaalia, joka vaikutti rakkulaiselta. Siinä oli kuitenkin nähtävissä tarkkarajaista reunaa ja jonkinlaista sisältöäkin. Löydös sopii edustamaan vierasta materiaalia keuhkoverenkierrossa. Se sopi laadultaan geelimäiseen tai kolloidimaiseen aineeseen. Valviran käsitys on, että aine sopii edustamaan gelatiiniliuosta, joka oli jollakin tapaa geelinä sakkautunut osaan keuhkon hiussuonista. Tämä on ilmeisesti aiheuttanut keuhkoverenkierron vastuksen kasvun ja ultraäänessä nähdyn sydämen oikean puolen akuutin kuormituksen. Mukana oli todennäköisesti ollut myös anafylaktinen reaktio, johon liittyi keuhkoputkien supistumista ja shokkivaikutusta. Anafylaktinen shokkireaktio on tunnettu, mutta harvinainen kirjallisuudessa kuvattu gelatiinipohjaisen plasmalaajentajan haittavaikutus. Koska mikroskopiassa nähtävä aineen määrä jäi suhtellisen vähäiseksi ja sitä esiintyi vain osassa keuhkosuonia, pelkkä materiaalin määrä ei kokonaan selitä taudinkuvaa.  Mikroskooppisia kuvauksia ei suonensisäisestä lääkesakkautumisesta löydy kirjallisuudesta, mikä johtunee siitä, että monet potilaat on saatu hoidettua.

Valvira katsoo, että gelatiinipohjaisen plasmalaajentajan käyttö anestesiassa on ollut asianmukaista eikä sen mahdollista allergista shokkivaikutusta voi etukäteen arvioida. Kirjallisuudessa on esitetty mahdollisuutta testata allergisiksi epäiltyjä henkilöitä ihotestein tai basofiiliaktivaatiota mittaamalla.  Menetelmä soveltuu huonosti tilanteeseen, jossa plasmalaajentajaa tarvitaan akuutisti. Valvira yhtyy anestesiologian alan pysyvän asiantuntijansa aikaisemmin asiassa esittämään arvioon, että gelatiiniliuosallergia olisi sopinut X:n oireisiin paremmin kuin ilmatulppa verisuonissa.

Johtopäätökset

Sosiaali- ja terveysalan valvontaviraston käsitys on, että potilas X menehtyi anestesiassa käytetyn gelatiinipohjaisen plasmalaajentajan haittavaikutuksiin, joita olivat aineen sakkautuminen keuhkoverenkiertoon sekä yleinen anafylaktinen shokkireaktio. Gelatiinipohjaisen plasmalaajentajannesteen aiheuttama kuolemaan johtanut haittavaikutus on erittäin harvinainen eikä se ole ennakoitavissa. Kuoleman luokaksi määräytyy näin ollen hoitokuolema.

Anestesiaan tai leikkaukseen ei sinänsä todettu liittyvän epäasianmukaisuutta. Valvira totesi jo aikaisemmassa lausunnossaan kuitenkin epäasianmukaisuutta leikkauksen esitutkimuksiin ja niiden potilasasiakirjamerkintöihin liittyen. Hoitoon pääsy kesti säädöksiin nähden liian kauan.

Eduskunnan oikeusasiamies katsoi X.n kuolinsyyn tulleen selvitetyksi eikä lisätoimenpiteisiin ollut tarvetta.

 

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä marraskuussa 2010.

Jaa tämä sivu