Takaisin edelliselle sivulle

Erittäin kivuliasta potilasta seurattiin liian pitkään perusterveydenhuollossa

Erittäin kivuliasta potilasta seurattiin liian pitkään perusterveydenhuollossa

13.6.2017 10:50

Kahdesti samana päivänä päivystyksessä käynyt 75-vuotias mies valitti kovaa vatsa- ja alaselkäkipua. Hän menehtyi samana päivänä vatsa-aortan aneurysmaan ja ruptuuraan (pullistumaan ja repeämään). Omainen kanteli asiasta Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastoon (valvira).

Tapahtumat

Potilas oli 75-vuotias mies, jolla oli perussairauksina verenpainetauti, nivelreuma ja II-tyypin diabetes. Hän hakeutui aamupäivällä yliopistollisen keskussairaalan perusterveydenhuollon päivystyspoliklinikalle vatsa- ja selkäkipujen takia. Tulovaiheessa hänen yleistilansa oli kohtalainen ja hän oksenteli. Hän sai lääkettä kipuun ja pahoinvointiin, minkä lisäksi häneltä otettiin mm. verikokeita sekä sydänfilmi (EKG). Tutkimuksissa ei todettu poikkeavaa ja lääkäri A kotiutti hänet kivun helpottaessa kipulääkkeillä. Potilas tuotiin kuitenkin kolme tuntia kotiutumisen jälkeen ensihoidon toimesta uudelleen päivystykseen edelleen jatkuneen vatsa- ja selkäkivun sekä pahoinvoinnin ja tuskaisen olon vuoksi. Potilaan kipu oli VAS –asteikolla 10. Tutkimusten perusteella Lääkäri B epäili virtsatiekiveä. Kivun jatkuessa saadusta lääkityksestä huolimatta (Litalgin, Oxanest) potilas siirrettiin neljän tunnin perusterveydenhuollon seurantajakson jälkeen erikoissairaanhoitoon. Erikoissairaanhoidossa suoritetussa Fast-ultraäänitutkimuksessa todettiin vatsa-aortan aneurysma (valtimopullistuma) ja ruptuura (repeämä). Tämän jälkeen potilas meni pulssittomaksi. Elvytys lopetettiin tuloksettomana. Lääketieteellisessä ruumiinavauksessa välittömäksi sekä peruskuolemansyyksi todettiin vatsa-aortan repeämä. Muuksi kuolemaan myötävaikuttaneeksi tekijäksi kirjattiin nivelreuma.

Tapahtumien arviointi

Valvira pyysi selvitykset ja selitykset potilaan hoitoon osallistuneilta lääkäreiltä sekä yliopistollisen sairaalan johtajaylilääkäriltä. Valviralla oli käytössään lisäksi potilasta koskevat potilasasiakirjat sekä Valviran ensihoidon ja päivystyksen alan ja rintaelin-, sydän- ja verisuonikirurgian alan pysyvien asiantuntijoidensa lausunnot.

Valvira totesi, että potilaalla oli ensimmäisen kerran perusterveydenhuollon päivystykseen hakeutuessaan aamupäivällä voimakkaasti selkään ja alavatsalle kohdistunutta kipua sekä pahoinvointia. Valvira totesi ensihoidon ja päivystyksen asiantuntijansa lausuntoon yhtyen, että kivun voimakkuutta olisi ollut perusteltua mitata numeraalisesti VAS-asteikolla tai kuvata sanallisesti siten, että kivun taso olisi objektiivisesti ja vertailukelpoisesti todennettavissa jälkikäteenkin. Valvira yhtyi molempien asiantuntijoidensa esittämiin näkemyksiin siitä, että lääkäri A suoritti potilaalle varsin kattavat perusterveydenhuollon tutkimukset. Valvira totesi, että vatsa-aortan aneurysma on lähes aina oireeton ja se löydetään usein sattumalöydöksenä tai vasta, kun se repeää.  Valvira kuitenkin yhtyi rintaelin-, sydän- ja verisuonikirurgian asiantuntijansa näkemykseen siitä, että etenkin iäkkään miehen kovaa selkään säteilevää vatsakipua tutkittaessa päivystyksessä työskentelevän lääkärin olisi perusteltua miettiä muiden akuutin vatsan diagnostisten vaihtoehtojen ohella myös vatsan alueen verisuonikatastrofin mahdollisuutta. Valviran näkemyksen mukaan tällainen diagnostinen mahdollisuus pitää huomioida erityisesti silloin, kun tavanomaisemmat akuutin vatsakivun syyt on suljettu pois, mutta oireille ei ole vielä löytynyt selittävää tekijää. Antamassaan selityksessä lääkäri A totesi kotiuttamispäätöksen perustuneen siihen, että potilas oli hyväkuntoinen, hänen oireensa helpottivat seurantajakson aikana, ja tutkimustulokset olivat normaalit. Valviran käsityksen mukaan potilasta olisi kuitenkin tullut seurata nyt tapahtunutta pidempään, ja määrätä jo tuolloin erikoissairaanhoitotasoisia tutkimuksia, koska diagnoosi jäi perusterveydenhuollossa käytettävissä olevilla tutkimusmenetelmillä tuossa vaiheessa auki, ja koska potilaan kivut helpottivat vasta voimakkaan kipulääkityksen (Oxanest 6mg) avulla. Valvira totesi lisäksi, että potilaan tulovaiheessa mitattu verenpaine vaikutti epäluotettavan korkealta (RR 219/43), ja olisi siten Valviran näkemyksen mukaan tullut varmistaa vielä ennen kotiutusta.  

Valvira totesi, että hakeutuessa uudelleen perusterveydenhuollon päivystykseen vajaa kolme tuntia kotiutuksen jälkeen potilas oli erittäin kivulias (VAS 10). Lääkäri B teki potilaalle kliinisen tutkimuksen sekä mittautti verensokerin, CRP-arvon ja otatti virtsanäytteen. Tutkimusten perusteella lääkäri B päätyi pitämään potilaan diagnoosina virtsatiekiveä. Antamissaan selvityksessä ja selityksessä lääkäri B totesi, että virtsatiekividiagnoosin varmistaminen perustuu kuvantamiseen, mutta kuvantamisella ei ole kiire, ja hoito voidaan aloittaa jo kliinisten oireiden perusteella. Lääkäri B totesi lisäksi, että perusterveydenhuollossa tuolloin käytettävissä olleet kuvantamisresurssit olivat rajalliset, ja että vatsan alueen kuvantamislähetteitä varten potilas tuli siirtää erikoissairaanhoidon puolelle. Lääkäri B:n mukaan hän päätyi erotusdiagnostisesti virtsakividiagnoosiin, joka on selvästi aneurysmaa yleisempi.  Valvira yhtyi ensihoidon ja päivystyksen asiantuntijansa näkemykseen siitä, että akuutin vatsakivun diagnostiset vaihtoehdot ovat varsin laajat, ja että ilman laajaa laboratoriokoeotantaa ja vatsan alueen tietokonetomografiakuvausta vatsakivun perimmäinen syy jää usein selvittämättä.

Valvira totesi lisäksi, että virtsatiekiven tyypillinen oire on kova, koliikkimainen kipu, joka säteilee kylkikaaresta vinosti alavatsalle ja sukuelimiin. Potilaan kipu oli puolestaan vyömäistä ja ulottui mahasta selän puolelle, eikä siten sopinut virstatiekiven diagnoosiin. Valvira totesi edelleen, että virtsatiekividiagnoosia pohdittaessakin tulee erotusdiagnostisesti huomioida ja pois sulkea myös aortta-aneurysman mahdollisuus. Valviralle syntyi potilasasiakirjojen perusteella käsitys, että lääkäri B tukeutui diagnoosissaan pitkälti aamupäivällä tehtyihin tutkimuksiin, eikä potilasasiakirjoissa ollut viitteitä siitä, että hän olisi pohtinut myös sellaisia harvinaisempiakin diagnostisia mahdollisuuksia, joiden varmentaminen olisi edellyttänyt erikoissairaanhoitotasoista kuvantamista, vaikka potilas tuli lyhyen ajan sisällä uudelleen päivystykseen kovien kipujen vuoksi. Valvira yhtyi lisäksi asiantuntijoidensa esittämiin näkemyksiin siitä, että korkean kiputason lisäksi potilas olisi tullut siirtää heti tulovaiheessa erikoissairaanhoitoon, koska aiemmin samana päivänä tehdyissä kattavissa perusterveydenhuollon tutkimuksissa diagnoosi oli jäänyt auki, eikä perusterveydenhuollossa ollut riittäviä kuvantamismahdollisuuksia. Valviran näkemyksen mukaan nyt tapahtunut yli neljän tunnin seurantajakso perusterveydenhuollossa oli liian pitkä. Valvira yhtyi lisäksi asiantuntijoidensa näkemyksiin siitä, että mikäli potilas olisi siirretty heti toistamiseen päivystykseen saavuttuaan erikoissairaanhoitoon, aneurysma olisi mahdollisesti ehditty diagnosoitu ennen sen repeämistä ja siten mahdollisesti parantaa potilaan ennustetta. Koska potilasta seurattiin hänen oireensa ja tilansa huomioiden virheellisellä diagnoosilla liian pitkään perusterveydenhuollossa, Valvira piti todennäköisenä, että nyt tapahtuneen siirron jälkeen ei toisin toimimallakaan erikoissairaanhoidossa olisi voitu enää merkittävästi vaikuttaa potilaan sairauden kulkuun.

Valvira totesi, että nyt kyseessä olevan tapahtuman jälkeen on tullut voimaan Sosiaali- ja terveysministeriön asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (ns. päivystysasetus, 782/2014), joka mm. edellyttää, että ympärivuorokautinen päivystys on järjestettävä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyksenä, ja että päivystysyksikössä on oltava riittävät kuvantamis- ja laboratoriopalvelut potilaan tutkimusta, hoidon tarpeen arviota ja hoitoa varten. Asetuksen perustelumuistion mukaan yhteispäivystyksissä potilaiden hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arvio ja sitä seuraava jaottelu tapahtuu yhtenä kokonaisuutena, eikä keinotekoisten hallinnollisten rajojen mukaan. Valvira totesi, että yliopistollisen keskussairaalan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon vastuualueet ovat sittemmin yhdistyneet. Valvira kuitenkin totesi, että päivystyksessä tulee jatkossakin kiinnittää huomiota potilaiden hoitoketjujen saumattomuuteen ja aktiivisella omavalvonnalla varmistaa, ettei potilaiden hoidon saatavuudessa tapahdu turhia viiveitä.  

Ratkaisu

Valvira totesi, että potilaan hoito yliopistollisen keskussairaalan päivystyksessä ei kaikilta osin ollut asianmukaista. Valviran näkemyksen mukaan potilaan sairauden kulkuun olisi mahdollisesti voitu vaikuttaa ja menehtyminen mahdollisesti välttää, mikäli hänelle olisi ohjelmoitu perusterveydenhuollon toimesta erikoissairaanhoitotasoiset kuvantamistoimenpiteet nyt tapahtunutta nopeammin. Valvira kiinnitti lääkäri A:n huomiota potilaan nyt tapahtunutta pidempään seurannan tarpeeseen silloin, kun potilaan diagnoosista ei ole varmuutta ja potilaan kivut helpottavat vasta voimakkaalla kipulääkityksellä. Valvira antoi lääkäri B:lle huomautuksen siitä, että erittäin kivulias potilas pitää tutkia nyt tapahtunutta perusteellisemmin ja siirtää nopeammin erikoissairaanhoitoon etenkin silloin, kun potilaalle on jo tehty kattavat perusterveydenhuollon tutkimukset. Valvira totesi yliopistollisen sairaalan johtajaylilääkärille alaisensa henkilökunnan tietoon saatettavaksi ja toiminnassa huomioon otettavaksi, että potilaan tarpeen mukainen hoito ja hoitoketjut tulee varmistaa ja toteuttaa mahdollisimman sujuvasti.

Jaa tämä sivu