Takaisin edelliselle sivulle

Ensihoitokertomuksen täyttämisessä oli puutteita

Ensihoitokertomuksen täyttämisessä oli puutteita

23.9.2016 12:49

Omainen oli hälyttänyt ensihoidon hengenahdistuksesta kärsineen potilaan luokse. Potilas ei ollut yhteistyöhaluinen, eikä häntä kuljetettu jatkohoitoon. Hän löytyi seuraavana päivänä menehtyneenä. Omainen kanteli asiasta Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastoon (Valvira).

Tapahtumat

Potilas oli 87-vuotias mies, jolla oli perussairauksinaan mm. aivoinfarktin jälkitila, aorttaläpän ahtauma, kaulavaltimoahtauma ja keuhkoahtauma. Potilaan omainen oli hälyttänyt ensihoidon potilaan valitettua rintakipu- ja hengenahdistuskohtausta. Ensihoitajien kohdatessa potilaan tämä istui keinutuolissa ja pystyi puhumaan lauseita. Hengitysäänet olivat puhtaat, verenpaine 130/81 ja syke 85 minuutissa. Happisaturaatio oli 95 % ja ruumiinlämpö 37,5 C. Ensihoitokertomukseen kirjattiin potilaan keuhkosairauden säännöllinen lääkitys. Ensihoitotehtävä päätettiin koodilla X-5 (terveydentila määritelty, ei tarvetta ensihoitoon tai hoitotoimenpiteisiin). Lääkäriä ei konsultoitu. Ensihoitajat kehottivat potilasta soittamaan uudelleen hätäkeskukseen, mikäli hänen vointinsa heikkenee. Ensihoitajat poistuivat 15 minuuttia potilaan kohtaamisen jälkeen.

Potilas löytyi kuolleena kotoaan seuraavana päivänä. Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen perusteella perus- ja välittömäksi kuolemansyyksi merkittiin sepelvaltimoita ahtauttava kovettumistauti ja sydämen laajentuminen.

Valvira pyysi selvitykset sairaanhoitopiirin ensihoidosta vastaavalta lääkäriltä sekä tehtävälle osallistuneilta ensihoitajilta A:lta ja B:ltä. Valviralla oli lisäksi käytössään potilasta koskevat potilasasiakirjat. Asian arvioimiseksi Valvira pyysi myös asiantuntijalausunnon Valviran ensihoidon ja päivystyksen alan pysyvältä asiantuntijalta.

Tapahtumien arviointi

Valvira totesi, että ensihoitajien suorittamat tutkimukset ja tehdyt potilasasiakirjamerkinnät olivat niukat, eikä niistä saanut täysin käsitystä siitä, miten potilasta oli tosiasiallisesti tutkittu ja hoidettu. Ensihoitokertomuksesta puuttui mm. tietoja potilaan aiemmista sairauksista ja lääkityksestä sekä siitä, oliko potilaalla aiemmin ollut vastaavanlaista hengenahdistusta, ja oliko hän ottanut nyt kyseessä olleisiin oireisiin omatoimisesti lääkettä. Valvira totesi, että ensihoito-oppaan mukaan X-5-päätöksen edellytyksen on muun muassa se, että ”kohtaus” on mennyt ohi, kohtaukselle oli selvä syy, ja että potilas on tullut ilman hoitotoimia oireettomaksi. Lisäksi päätös edellyttää, että potilas on tutkittu huolellisesti, peruselintoiminnot on todettu normaaleiksi, oireen edellyttämät lisätutkimukset on suoritettu ja potilas pystyy liikkumaan. Valviralle jäi ensihoitokertomuksesta ja siihen nyt tehdyistä kirjauksista sellainen käsitys, ettei potilaan taustatietoja selvitetty ja vaadittavia tutkimuksia suoritettu tilanteen vaatimassa laajuudessa. Valviran käsitys perustui mm. siihen, ettei ensihoitokertomuksessa ollut kirjausta siitä, oliko potilas täysin oireeton tai siitä, että potilas olisi pystynyt liikkumaan. Valviran näkemyksen mukaan potilaan perussairaudet huomioiden olisi ollut perusteltua suorittaa nyt tapahtunutta tarkempia tutkimuksia (ml. EKG:n ottaminen ja hengitystaajuuden uudelleenseuranta), tai ainakin keskustella lisätutkimusten tarpeellisuudesta potilaan kanssa ja tehdä keskustelusta tarvittavat potilasasiakirjamerkinnät.

Antamissaan selvityksissä ensihoitajat totesivat tehtävän olleen haastava johtuen potilaan hoitovastaisuudesta. Ensihoitajat kertoivat, että tavanomaiset tutkimukset saatiin tehtyä pienen keskustelun jälkeen, mutta sydänfilmiä ei otettu potilaan vastahakoisuuden vuoksi, ja siksi, ettei tehdyissä tutkimuksissa tullut esiin tarvetta EKG:n ottamiselle. Ensihoitajien kertoman mukaan tutkimuksissa ei tullut myöskään esiin sellaisia seikkoja, joiden perusteella potilas olisi ollut kykenemätön päättämään omista asioistaan. Ensihoitajat totesivat lisäksi, että roolijaon mukaisesti toiselle ensihoitajalle kuului tehtävällä potilaan tutkiminen ja potilaalle annettavan hoidon toteuttaminen, kun taas toinen huolehti tilanteen johtamisesta, päätöksenteosta sekä potilaan haastattelusta ja kirjaamisesta. Hoitajana toiminut ensihoitaja kertoi, että pyrki antamaan työparilleen riittävästi aikaa tehdä tarvittavat potilasasiakirjamerkinnät. Hän kuitenkin totesi, että tehtävän haastavuus huomioiden olisi voinut olla kannattavaa tehdä kirjauksia jonkin verran myös yhdessä.

Valvira totesi, että potilasta tulee hoitaa yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, mikäli potilas on kykenevä päättämään omista asioistaan. Valvira piti kuitenkin ongelmallisena sitä, että nyt kyseessä olevassa tapauksessa ensihoitokertomukseen ei ollut kirjattu potilaan hoitotoimenpiteistä kieltäytymistä eikä millään tavoin sen arvioimista, oliko potilas kykenevä päättämään asioistaan. Valviran näkemyksen mukaan tällaisten merkintöjen tekeminen on tärkeää erityisesti niissä ensihoidon tilanteissa, joissa potilasta ei kuljeteta. Valvira totesi, että potilaan hoidosta kieltäytyminen on sellainen potilasasiakirjoista annetussa asetuksessa tarkoitettu potilaan hoitoon liittyvä kannanotto, joka on asetuksen mukaan kirjattava selkeästi potilasasiakirjoihin. Valvira toteaa lisäksi, että myös ensihoito-oppaassa, jota ensihoitajat noudattavat ensihoidon perusohjeenaan, todetaan, että ensihoitokertomukseen on merkittävä, jos potilas kieltäytyy hoidosta. Valvira totesi lisäksi, että potilaan hoidon asianmukaisuuden arviointi perustuu aina ensisijaisesti tapahtumahetkellä tehtyihin potilasasiakirjamerkintöihin, ja että jälkikäteen annettua selitystä pidetään harvoin luotettavana. Valvira korosti, että asianmukaiset, riittävän yksityiskohtaiset ja viivytyksettä tehdyt potilasasiakirjamerkinnät ovat oleellisia sekä potilaan hyvän hoidon että terveydenhuollon ammattihenkilön oikeusturvan kannalta erityisesti niissä tilanteissa, joissa potilas kieltäytyy hoidosta tai häntä ei kuljeteta jatkohoitoon.

Ratkaisu

Ratkaisussaan Valvira kiinnitti kirjaamisesta vastuussa olleen ensihoitajan huomiota asianmukaisten potilasasiakirjamerkintöjen tekemiseen. Valvira totesi potilaan hoidosta vastanneelle ensihoitajalle, että potilasasiakirjamerkintöjen asianmukaisuus on syytä varmistaa kaikilla ensihoitotehtävillä riippumatta siitä, kenen vastuulla kirjaaminen ensisijaisesti on. Valvira kuitenkin totesi, että potilas kärsi vaikeista perussairauksista, eikä Valviran näkemyksen mukaan toisin toimimalla olisi voitu olennaisesti vaikuttaa hänen sairautensa kulkuun.

 

Jaa tämä sivu