Takaisin edelliselle sivulle

Anestesian ja sedaation anto ensihoidossa - Valviran kannanotto

Anestesian ja sedaation anto ensihoidossa - Valviran kannanotto

3.3.2014 08:18

Kannanotto on tehty 11.2.2014

Valvira katsoo, että anestesian anto ensihoidossa edellyttää asianmukaisen koulutuksen, kokemuksen ja ammattitaidon omaavan lääkärin henkilökohtaista läsnäoloa.

Asianmukaisen koulutuksen, kokemuksen ja ammattitaidon omaava ensihoitaja voi päivystävän ensihoitolääkärin määräyksestä antaa sedaation hätätilapotilaalle, mikäli potilas toisin toimien hyvin todennäköisesti menehtyisi. Siirrettäessä hengityslaitepotilasta sairaalasta toiseen pitäisi pääsääntöisesti saattamassa olla tehohoitotasoisten potilaiden hoitoon perehtynyt ja tarvittavien menetelmien käytön hallitseva lääkäri.

Kannanoton tausta

Anestesiologian professorit ja yliopistollisten sairaaloiden erityisvastuualueiden ensihoidon ylilääkärit esittivät yhteisesti kesäkuussa 2013 Valviralle lähettämässään kirjeessä (Dnro 4948/06.02.01.09/2013) huolensa siitä, että ensihoitopalvelun järjestämisvastuun siirryttyä sairaanhoitopiireille usealla alueella harkitaan anesteettien ja myös lihasrelaksanttien lisäämistä ensihoitajien lääkevalikoimaan. Kirjeessä esitetään vakava huolestuminen tästä kehityssuunnasta ja katsotaan sen olevan ristiriidassa viimeaikaisten tutkimustulosten ja ensihoitajien intubaatiossa onnistumiseen kriittisesti suhtautuvan kehityssuunnan kanssa. Kirjeessä katsotaan, että ensihoitotilanteessa yleisanestesian induktiossa käytettävät lääkkeet ja lihasrelaksantit eivät kuulu muiden kuin alan koulutuksen saaneiden lääkäreiden käyttöön.

Asiantuntijalausunnot

Valvira on pyytänyt asiantuntijalausunnon kahdelta anestesiologian ja ensihoidon pysyvältä asiantuntijaltaan.

Toisen asiantuntijan mukaan ensihoidon pääperiaatteita on, että potilas siirretään mahdollisimman nopeasti anestesia- ja intubaatiotaitoisen lääkärin luo. Hänen mukaansa Suomessa on tähän mahdollisuudet. Asiantuntijan mukaan lääkärin pitää olla paikalla tilanteessa, jossa anestesialääkkeitä käytetään ensihoidossa. Hänen mukaansa on mahdollista, että stabiloitu, intuboitu potilas, jonka verenpaine on monitoroitu, sedatoidaan propofoli-infuusiolla siirtokuljetuksen ajaksi. Ensihoitolääkäriin on tällöin oltava ainakin puhelinkontaktissa.

Toisen asiantuntijan mukaan ensihoitotilanteessa ja leikkaussalin ulkopuolella (päivystysalue, teho-osastot, akuuttiryhmä (MET; Medical Emergency Team -toiminta) anestesialääkkeiden käytön tavallisin käyttöaihe on nk. RSI (Rapid Sequence Intubation; nopean tekniikan intubaatio). Sen avulla turvataan vaikeasti loukkaantuneen tai sairastuneen, yleensä tajunnanhäiriöisen, elossa olevan henkilön hengitystien avoimuus ja hengityksen tarkoituksenmukaisuus sekä happeutumisen että ventilaation (keuhkotuuletus) osalta niin, että se on tilanteeseen nähden optimaalista.

Asiantuntijan mukaan anestesia-aineita ja lihasrelaksantteja (propofoli, lihasrelaksantit, bentsodiatsepiinit) käytettäessä aiheutetaan potilaan ylähengitysteiden lihasten relaksoituminen ja hengitystien avoimuuden menettämisen riski, keskushermostovaikutuksena hengitystoiminnan väheneminen tai loppuminen (opioidit, propofoli) sekä hengityslihasten toiminnan lamaantuminen täydellisesti (lihasrelaksantit).

Seurauksina ovat happeutumisen huonontuminen sekä valtimoveren hiilidioksidin nousu. Näissä tilanteissa on sekä hengityksen avustamisen palje-maski-yhdistelmällä että hengitystien turvaamisen onnistuttava tai potilaalle koituu nopeasti välitön hengenvaara. RSI:n suorittamiseen kuuluu myös se, että potilasta ei ventiloida nopean lääkkeenannon ja intubaation välillä, jotta vältetään ilman joutuminen mahalaukkuun ja siten mahansisällön aspiraatioriskin kasvaminen. Tämä edellyttää huolella suoritettua esihapetusta sekä toimenpiteen sujuvaa suorittamista. Asiantuntijan mukaan arvioidaan, ettei yksi yritys saisi kestää yli 20 sekuntia, koska muuten siitä koituu merkittävä hapenpuutteen riski.

Asiantuntijan mukaan anestesian aloitus- eli induktioaineina RSI:ssä käytetään propofolia tai ketamiinia valikoiduissa tilanteissa sekä yleensä vahvaa opioidi-kipulääkitystä (fentanyyli, alfentaniili). Harkinnan mukaan intubaatiota helpottamaan annetaan suoneen annosteltavaa lihasrelaksanttia (yleensä suksametoni tai rokuroni). Vaihtoehtoisesti voidaan harkinnan mukaan käyttää myös bentsodiatsepiinin ja opioidin yhdistelmää liitettynä esim. nielun ja kurkunpään paikallispuudutukseen (sairaalan ulkopuolella harvinaista) tai propofolin ja ketamiinin yhdistelmää liitettynä lihasrelaksantin käyttöön. Näiden lääkkeiden verenkiertovaikutukset ovat lievempiä kuin propofolin yksinään.

Asiantuntijan mukaan potilasturvallisuutta vaarantavia tekijöitä erityisesti propofolin käytössä ovat mm. verenpaineen annosriippuvainen lasku, verenkierron romahtaminen, hengityspysähdys sekä liian matalilla annoksilla potilaan reagointi ja oksentaminen ja mahansisällön joutuminen keuhkoihin. Annos on suhteutettava potilaan tilaan. Esimerkiksi vaikeassa septisessä tilanteessa, vuotavalla vammapotilaalla ja vaikeassa hengitysvajauksessa erityisesti iäkkäillä ihmisillä, lääkkeen sieto on pudonnut 10 - 30 % normaalista annoksesta.

Asiantuntijan mukaan muista induktioaineista midatsolaamin vaikutus tulee hitaasti, ja siihen liittyy annosriippuvainen verenpaineen lasku, joka ei ole yhtä voimakas kuin propofolilla. Liian hidas vaikutus voi aiheuttaa sen, että intubaatiota yritetään liian aikaisin ja reagoiva potilas voi oksentaa. Ketamiinin pääasiallisena haittana on se, että se harvoin yksin soveltuu intubaatioon, jolloin mukaan tarvitaan bentsodiatsepiini, lihasrelaksantti tai adjuvantiksi propofoli. Verenkierrollisesti se on vakaampi kuin edellä mainitut. Ketamiinin soveltuvuudesta traumaattisessa aivovammassa on ristiriitaisia näkemyksiä.

Asiantuntijan mukaan lihasrelaksanteista suksametoni aiheuttaa lyhytkestoisen poikkijuovaisten lihaksien laman, nostaa kallonsisäistä painetta, aiheuttaa harvinaista lämmönnousua tai voi paradoksaalisesti aiheuttaa leukojen jäykistymistä ja vaikeuttaa intubaatiota vastoin tarkoitustaan. Pitkävaikutteinen rokuroni taas aiheuttaa RSI:hin soveltuvilla annoksilla jopa 30 - 40 minuuttia kestävän poikkijuovaisten lihasten, ml. hengityslihasten lamaantumisen ja hengityksen loppumisen, jolloin epäonnistunut hengitystien turvaaminen voi johtaa potilaan tilanteen huomattavaan heikkenemiseen tai kuolemaan, mikäli vaihtoehtoiset toimenpiteet hengityksen ylläpidossa eivät onnistu tai ovat tehottomia. Rokuronin harvinainen, pelätty haittavaikutus on vaikea anafylaktinen sokki. Lihasrelaksantteja käytettäessä on olemassa riski, että potilas on hereillä ja tuntee toimenpiteen kivuliaana ja epämiellyttävänä. Erityisesti käytettäessä yksinomaan propofolia ja lihasrelaksanttia on hereillä olon mahdollisuus kohtalaisen suuri.

Asiantuntijan mukaan saatavilla olevan tiedon ja kokemuksen nojalla ensihoitajien tai ensihoidon kenttäjohtajien itsenäinen anestesia-aineiden käyttö (propofoli, lihasrelaksantit) intubaatioon ei nykytiedon valossa ylitä hyödyiltään niistä mahdollisesti koituvia riskejä ja haittoja ml. mahdollinen potilaan hengen menetys.

Tilanteessa, jossa intuboimatta jättäminen suurella todennäköisyydellä johtaa potilaan välittömään kuolemaan tai sydämenpysähdykseen, voisivat ensihoitajat (hoitotaso) kuitenkin potilaan hengen pelastamiseksi käyttää alueen ensihoidon vastuulääkärin ohjeistamana ensihoitolääkärin konsultaatioon perustuen intubaatiota avustamaan sedaatiolääkitystä (bentsodiatsepiini, opioidi) ja vaihtoehtoisesti nk. supraglottisia hengitystien turvaamismenetelmiä (mm. Gel, LMA), jos intubaatio ei nopealla ensimmäisellä yrityksellä onnistu. Tällöinkin tulisi olla mahdollisuus verenkiertohäiriön hoitoon mahdollisimman tehokkaasti.

Asiantuntija katsoo, että poikkeustilanteessa ensihoitajat voisivat kuljettaa intuboidun, vakaan potilaan, kunhan on huolehdittu, että heillä on asiaan riittävä koulutus ja kokenut lääkäri ohjeistaa kuljetuksen. Lisäksi ko. henkilöstöllä on oltava mahdollisuus lääkärin konsultaatioon sekä, jos ongelmia ilmenee, mahdollisuus saada lääkäri paikalle jollakin aikavälillä.

Kannanotossa sovelletut säännökset

Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 3 §:n mukaan potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon.

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa säädetään terveydenhuollon ammattihenkilön ammattieettisistä velvollisuuksista. Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitoiminnan päämääränä on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään.

Ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön on otettava tasapuolisesti huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat. Terveydenhuollon ammattihenkilöllä on velvollisuus ottaa huomioon, mitä potilaan oikeuksista säädetään. Lain 22 §:n 1 momentin mukaan laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta.

Sosiaali- ja terveysministeriön lääkkeen määräämisestä antaman asetuksen (1088/2010) mukaan lääkkeen määrääjä saa määrätä lääkkeitä vain henkilölle, jonka lääkityksen tarpeesta hän on varmistunut omalla tutkimuksellaan tai muulla luotettavalla tavalla. Lääkityksen tarpeellisuuteen sekä valittavan lääkkeen tehoon, turvallisuuteen ja hintaan on kiinnitettävä erityistä huomiota.

Terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua.

Terveydenhuoltolain 46 §:n mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on sovittava ensihoitokeskuksen tehtävien järjestämisestä erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Ensihoitokeskuksen tehtävänä on vastata alueensa ensihoitopalvelun lääkäritasoisesta päivystyksestä.

Hallituksen eduskunnalle terveydenhuoltolaiksi antaman esityksen (HE 90/2010 vp) mukaan ensihoitokeskuksen tehtävänä olisi vastata ensihoitopalvelun lääkäritasoisesta ensihoitopäivystyksestä alueellaan. Erityisvastuualueella työskentelisi ympärivuorokautisesti vähintään yksi päivystävä ensihoitolääkäri alueen ensihoitojärjestelmien ylimpänä operatiivisena johtajana. Käytännössä ensihoidon lääkäritasoinen päivystys järjestettäisiin pääosin sairaanhoitopiirien ensihoidon vastuulääkäreiden työvoimalla. Päivystävä ensihoitolääkäri huolehtisi potilaiden hoitoon ohjauksesta käytännössä, tukisi ensihoidon kenttäjohtajien työtä ja antaisi ensihoitajille tilannekohtaisia hoito-ohjeita.

Terveydenhuoltolain 57 §:n mukaan terveydenhuollon toimintayksikössä on oltava vastaava lääkäri. Vastaavan lääkärin on johdettava ja valvottava toimintayksikön terveyden- ja sairaanhoitoa. Potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta sekä potilaan siirtämisestä toiseen toimintayksikköön päättää vastaava lääkäri tai hänen antamiensa ohjeiden mukaan muu laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö.

Sosiaali- ja terveysministeriön ensihoitopalvelusta antaman asetuksen (340/2011) mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä on oltava ensihoitopalvelusta vastaava lääkäri, joka johtaa alueen ensihoitopalvelua ja sen toimintaa erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksen ja palvelutasopäätöksen mukaisesti. Lääkärillä tulee olla soveltuva lääketieteen erikoisalan koulutus sekä hyvä perehtyneisyys ensihoitolääketieteeseen ja kokemusta ensihoitopalvelun toiminnasta. Erityisvastuualueen ensihoitokeskuksen on järjestettävä alueellaan ympärivuorokautinen ensihoitolääkärin päivystys vähintään yhteen toimipisteeseen. Päivystävä ensihoitolääkäri johtaa toiminta-alueensa ensihoitopalvelujen tilannekohtaista lääketieteellistä toimintaa ja vastaa hoito-ohjeiden antamisesta alueen ensihoidon kenttäjohtajille ja muulle ensihoidon henkilöstölle.

Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut asetuksen (652/2013) kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä. Asetus tulee voimaan 1.1.2015. Asetuksen mukaan kunnan tai kuntayhtymän on huolehdittava siitä, että kirurgian päivystysyksikössä on valmius leikkaushoitoon, leikkauksen jälkeiseen seurantaan ja tehostettuun valvontaan.

Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirjoista antaman asetuksen (298/2009) mukaan potilasasiakirjoihin tehtävistä merkinnöistä on käytävä riittävässä laajuudessa ilmi taudinmäärityksen, valitun hoidon ja tehtyjen hoitoratkaisujen perusteet. Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnasta on tehtävä merkinnät, joista ilmenee, millaisin perustein valittuun menetelmään on päädytty. Jokaisen toimenpiteen peruste on määriteltävä selkeästi potilasasiakirjoissa. Potilasasiakirjoihin tehtävistä merkinnöistä pitää käydä ilmi, miten hoito on toteutettu, onko hoidon aikana ilmennyt jotakin erityistä ja millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja sen kuluessa on tehty. Hoitoon osallistuneet on tarvittaessa kyettävä selvittämään. Potilasasiakirjoihin on tehtävä tarvittavat merkinnät potilaalle annetusta ensihoidosta sekä sairaankuljetukseen liittyvästä hoidosta ja seurannasta. Jos lääkäri osallistuu ensihoitoon tai sairaankuljetukseen henkilökohtaisesti tai konsultaation perusteella, tämän pitää käydä ilmi potilasasiakirjoista.

Ensihoidon seuranta ja valvonta

Terveydenhuoltolain ja ensihoitopalveluista annetun asetuksen mukaan ensihoidon asianmukaisuuden ensisijainen seuranta ja valvontavastuu on sairaanhoitopiirin ensihoitopalvelusta vastaavalla lääkärillä. Työnantaja on ainoa taho, jolla on mahdollisuus ohjeistaa, seurata ja arvioida ensihoidon toimintaa reaaliaikaisesti.

Terveydenhuollon ammattihenkilön toiminnan asianmukaisuuden arvioinnissa valvontaviranomaiset ottavat huomioon ammattihenkilön koulutuksen ja kokemuksen, tapahtuma-ajankohdan tilanteen ja toiminnan kokonaisuudessaan, asianmukaiselle hoidolle asetettavat vähimmäisvaatimukset sekä työnantajan vastuulla olevat työnjaon, ohjeet ja organisaation toimintakäytännöt.

Valvira korostaa, että tapahtuma-ajankohtana on tehtävä riittävän laajat ja tarkat merkinnät potilasasiakirjoihin. Tämä on tarpeellista sekä potilaan että häntä hoitavan terveydenhuollon ammattihenkilön oikeusturvan takia. Lääkärin osallistumisen ensihoitoon joko henkilökohtaisesti tai konsultoinnin perusteella pitää käydä ilmi potilasasiakirjoista. Erityisesti potilasasiakirjaan on tehtävä merkinnät lääkärin antamista määräyksistä ja hoito-ohjeista sekä potilaan hoidosta ja seurannasta.

Valvira toteaa, että sen valvontatyössään tekemien havaintojen mukaan ensihoidossa käytettäviä lääkkeitä ml. propofolia saattaa kulkeutua myös väärinkäyttöön. Valvira korostaa toimintayksiköiden omavalvonnan merkitystä lääkkeiden säilytyksen, käytön ja kulutuksen valvonnassa, jotta väärinkäyttö voidaan ehkäistä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.

Lisätietoja:

Ylilääkäri Riitta Pöllänen, puh. 0295 209 458

Jaa tämä sivu